「日米腎臓内科ネット」活動ブログ

初投稿から長らく時間が経ってしまいました、現在アメリカで内科研修医3年目に突入した尾畑です。現在、来年からの腎臓内科フェローシッププログラムを決めるためのインタビューシーズンの真っ只中です。今日はそのことについて少し投稿できればと思います。

フェローシップのアプリケーションは内科研修の2年目の終わりごろ6月頃から始まります。(アメリカでは7月から新シーズンです）実際に、アプリーケーションの具体的な準備はそれより3ヶ月前くらいからコツコツと始めました。

1. CV
日本語でいう履歴書ですが、アメリカに渡米してからこまめにアップデートをするようにしていたので準備にはそんなに時間はかかりませんでした。ただフェローシップのアプリケーションは自分が作成しているWordのCVをアップロードするわけではなく、7月の頭頃にMyERASというサイトからテンプレートに沿ってCVのようなものを埋めていく形になります。普通のCVには書かないような、印象に残ったエピソードを10個書いてください、その中から特に自分のキャリアに影響を与えたものを３つ選びなさい、といったような項目もあります。しっかりと時間をかけて埋めていく必要があります。他にはフェローシップを行う地域にPreferanceがあるかなどという質問もありました。自分はLA Kingsというアイスホッケーチームの10年らいのファンであることを記載し、LAに住んでみたいと非常にかるーい気持ちで記載しました。これが思った以上にインタビューで触れられるので、もう少し慎重に時間をかけて記載すべきだったと後悔しました。何個かインタビューを受けてから、どうしてみんなやたらとホッケーについて触れてくるんだろう・・・はっ・・・まさかあの記載めちゃくちゃみられてる？？？と思った時には後の祭りでした。

2. Personal Statement (PS)
ここまでくるともうすでに何回か記載した経験があるので、ここの準備みはそこまで苦労することはありませんでした。レジデンシーの時に記載したPSを腎臓内科向けに変更して、知り合いのネイティブに添削をしてもらって提出しました。
ネイティブでもないので感動的な文章は書けないのですが、日本からなぜアメリカに渡ってトレーニングをしにきたのか、1人の人生のストーリーを簡潔かつ綺麗な流れで１枚のワードに収まるようにまとめました。自分の強みは将来の野望とそれに沿った実績だと思っているので、それが伝わるような文章を考えて書きました。


3. 推薦状 3-4枚
インタビューのアプリケーションの中でも特に重要な部分だと思います。レジデンシーを始めた時から準備をし始める必要があります。というのも誰からどんな内容のレターを貰うかが大事であり、それを手に入れるためには時間と労力が必要になります。

僕はプログラムディレクター、自分のプログラムの腎臓内科の先生、そして大学病院のクリニカル/リサーチの移植腎臓内科の先生方から2枚ずつ貰いました。インタビューでは「〜先生と一緒に働いたんだ！すごくいいことを書いてるね。」というコメントを良くもらうことができました。

4. フェローシッププログラムのアプリケーション
内科レジデンシーの時は２２０プログラムにアプリケーションを出した私ですが、今回は２６プログラムとかなり少なめに応募しました。というのも腎臓内科はフェローシップの中であまりcompetetiveではなく,8-9割の確率でインタビューをもらうことができると聞いており、実際に23／26のインタビューを頂くことができました。


腎臓内科のフェローシップはクリニカルパスと呼ばれる2年間のフェローシップとリサーチパスと言われる3年-4年のプログラムがあります。リサーチパスでは1年目はクリニカルパスと同じようにトレーニングを行いますが、2年目以降はクリニカルのローテーションは極端に少なくなり、リサーチの時間をたくさん確保することができます。リサーチは基礎研究・Transplational、臨床研究と興味のある分野を自分で選んで進めていくことができるとのことです。

また、アドバンストフェローシップといってGeneral nephrologyのトレーニングの後に、Onco-nephrology, Glomerulonephritis fellowship, Transplant nephrology fellowship, Palliative nephrology fellowship などなど米国ならではの細分化されたトレーニングを選ぶことができる病院もあります。

プログラムのリサーチは大変でしたが、ロケーションと興味のある領域を考え、東海岸と西海岸のプログラムを中心に、腎臓移植・糸球体腎炎・教育が強いプログラムに応募しました。


5.ランキング
フェローシップのインタビューは8月末から10月頭にかけて行われています。僕は来週でインタビューが終わりますが、この後はプログラムにランクをつけていく作業があります。23個のプログラムに順位付けていきます。またプログラム側もApplicantsを順位していき、マッチングするという形で、日本の初期研修のプログラムと同じ仕組みだと思います。最後の最後までプログラムをリサーチして、順位をつけていきたいと思います。
マッチングの結果は12月の頭に出るので後2ヶ月ちょっとで来年7月からのトレーニング場所が決まります。なんにせよ早く腎臓内科の勉強ができることが楽しみでしょうがないです。



また、1年後に投稿とならないように情報発信をコツコツとしていきたいと思います。。。


尾畑

初めまして。現在シアトルのワシントン大学で腎臓移植フェローをしております山田貴之と申します。

昨年のASNで三枝先生にお会いし、日米腎臓内科ブログの更新をお願いしたところ快くOKして頂きました。現在ATCに参加しており、改めて学会の良さを感じましたので、「学会へ行こう」と題しまして私が思う学会のメリット、私が参加した学会の雰囲気などをシェアできたらと思います。

私が思う学会のメリットは「レクチャー、研究、ネットワーキング」と思います。

（１）レクチャー
学会が準備するセッションはその道の専門家が噛み砕いて説明してくれることが多いので、エキスパートから直々に話を聞けます。様々な分野のトピックがありますので、これまで知らなかったことやアップデートされてなかった知識を一新できます。

（２）研究
学会では多くの先生がたが研究を発表する場です。ポスター会場で（論文になる前の）新しい研究や興味深いケース、QIプロジェクトなどなどを一度に見ることができます。ポスターの前で発表者と直接お話して質問できる距離感の近さも魅力です。
さらに学会内で選ばれた研究はオーラルでも発表されますので、研究内容や専門家とのディスカッションを間近でみることができます。興味深い内容には自分から積極的に質問するのもおすすめです！

（３）ネットワーキング
これが一番の楽しみと言っても過言ではありません。以前いた職場の先生とキャッチアップもできますし、知り合いの先生を介して新たな人と仲良くなれるチャンスです。


私がこれまで参加した腎臓内科関連の学会はASN Kidney Week, NKF SCM, ATCですので、雰囲気など簡単にご紹介させていただければと思います。

（ASN Kidney Week）
American Society of Nephrologyが主催します。10月終わりから11月にかけて開催されます。日本からも多くの参加者がいらっしゃいますし、ポスターも毎日1000以上を超える一大イベント。規模が大きいので一度に回りきれないほどですが、腎臓内科で「国際学会に参加したい」と考えていらっしゃる先生にはぜひおすすめです。

（NKF Spring Clnical Meeting）
AJKDなどを発行しているNational Kidney Fundationが4月に開く学会です。ASNに比べると規模が小さい（その分ポスターなどは通りやすいかも？）分、参加者同士の距離が近く、とても温かい雰囲気です。「国際学会に参加したいけど、ASNはちょっと不安」という先生はNKFを狙ってみるのも一つの手かも？

(American Transplant Congress)
ASTとASTSが共同で開催する移植の学会です。毎年6月はじめ頃に開かれます。腎臓のみならず移植全般の知識のアップデートになります。日本からも多くの先生方が参加され、科の垣根を超えて仲良くなることができる貴重な機会です。


ぜひ積極的に学会に参加してみましょう。会場でお会いできるのを楽しみにしております。

初めまして、本ブログの管理者の三枝先生にお願いして、ブログの更新をさせていただくことになりました尾畑翔太です。移植腎臓内科フェローシップを目標として、卒後6年目からアメリカで内科研修を始めました。内科研修は3年間のプログラムで、現在は2年目も4ヶ月が過ぎたところです。

先日、American Society of Nephrology (ASN)の学会で三枝先生にお会いし、本ブログの話になりました。是非とも僕にもブログを更新させてほしい！とお願いしたところ、快く受け入れて頂きました。アメリカでのトレーニングを夢見ていた頃にこのブログを読み幾度となく刺激をもらっていたので、自分も何か面白いもこれから内科研修、腎臓内科フェローシップ、移植腎臓内科フェローシップへの道のりで気づいたことや面白かったことなどを更新していこうと思います。

最初の記事は、今回のASNの学会について少しお話をできればと思います。
今回、僕はKidney STARSというFundsをもらって学会に参加しました。

Kidney STARS : https://www.asn-online.org/grants/travel/details.aspx?app=MSR

Kidney STARSの応募条件は世界中の医学生、レジデント、PhDの学生で腎臓内科に興味があり、なおかつKidney Week (学会名)に前日参加できる人を対象にています。選抜されると、ASNが1000ドルのTravel supportをしてくれます。結構な人数がもらえるみたいで会場には２００−３００人近くのKidney STARSの人がいました。

実際にKidney STARSに選ばれると、腎臓内科の中でどのような領域に興味があるかをあらかじめ聞かれました。僕は移植内科と答えたところ、その興味や学年に合わせて、チームに配属されました。僕は、卒後2年目のレジデント4人、医学生1人と現移植フェロー、移植腎臓内科指導医の合計7名のチームに振り分けられました。

また、学会開始前にもオンラインでキャリア相談などがあり、僕は移植腎臓内科のセクションを選んだところ、Dr. Nelson Leung という NEJMにMGRSのReviewを投稿した有名な先生が相談に乗ってくれました。このReviewのファンだったので大興奮してしまって、思わずファンなんですと伝えてしまいましたが、優しく笑ってくれました笑

学会が始まってからの流れとしては、学会開始日の当日朝ご飯を食べながら全体ミーティングがあり、その後は各チームに分かれました。チーム内で今日はどこのセッションが面白いからみんなで参加しようといって、セッションを決めたり、あるいは指導医のセッションに参加したり、チームのメンバーのポスターセッションを見に行ったりなどしていました。

Kidney STARSは、米国で人気があまりない腎臓内科の現状から、腎臓内科に興味のある人達をしっかりとサポートしていこうという目標の元生まれたものらしく、気軽に情報交換をしながら楽しく学会を回りました。また、2年目ということで来年のフェローシップへの情報交換を行ったり、指導医がStanfordで勤めていることからStanfordの飲み会に誘ってもらっていろんな先生方とお話しする時間を作ってもらうこともできました。

４日間、非常に濃い時間を過ごすことができました。こういう縁を大切にしながら少しずつ腎臓内科フェローシップへの道のりを一歩ずつ進んでいけたらと思います。

みなさまこんにちは。
最終更新からなんと5年以上もたってしまいました。

最近、日本腎臓学会のホームページに留学体験記を書きましたので興味のある方はぜひお読みください。
https://jsn.or.jp/medic/student/careerplan/abroad/study-abroad-12.php

また今週あった米国腎臓学会で、若い腎臓内科の方々と話をする機会があり、今後彼らにこのブログを少しづつ更新してもらえそうです。

どうぞよろしくお願いします！

TS

追記：おかげさまで多くの方と交流ができありがとうございました。
下記の日米医学医療交流財団のFBで報告されています。

コロンビア大学循環器医の島田悠一先生監修、
「海外医学留学のすべて」第二版をご紹介します。

USMLEの勉強、取得方法、米国でのレジデンシー・フェローシップ研修の詳細、フェロー中の研究などのほか、研修終了後、日本に帰ってからのポジション、アメリカに残って臨床、研究をする人の話がたくさんあります。
またアメリカ以外の国（ヨーロッパやアジアなど）での臨床研修や研究の話やphysician scientistとしてやっていくための話やラボをもっている（いた）方々の話は個人的にはとても興味を持って読みました。

現在私はアラバマ大学の腎臓内科でファカルティーとしてやっています。小さいながらも研究室を立ち上げ、多発性嚢胞腎症の研究を行っているので、いままでの経験をもとに、グラントの取得を含めコラムを書きました。良ければ読んで下さい。ちなみに、多発性嚢胞腎の基礎研究に興味のある優秀なポスドクを募集しています。興味のある方はtsaigusa@uabmc.eduまで。

海外医学留学を将来お考えの方には特に良い本だと思いますのでご紹介しました。

TS

安田隆先生にまとめていただいた、Medicina　2月号　特集　おさらい腎疾患　明日から役立つアプローチの基本をご紹介します。

腎臓内科が専門でない方へも、腎臓病に関する内容が、わかりやすくまとまった一冊になっています。
内容の紹介はこちらより。

私も特別寄稿として、米国の教育や診療の違いから学べる点をまとめてみました。
興味ある方はぜひ読んで下さい。↓↓


http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=37147

TS

聖マリアンナ大学の今井直彦先生監修、アグネスフォーゴの腎病理入門の日本版の宣伝です。
アグネスフォーゴの腎病理入門はコンパクトに重要な点がまとまっていて読みやすいです。
翻訳は日米の腎臓内科や病理医によって分担され、私は２章を今井先生や出版社の方からかなりの助けを借りて訳しました。アメリカに長くいると、医学、腎臓、病理などに関する日本語がかなりあやふやになり、アリもしない日本語作ったりと、正直大変でした。でも、もちろん完成版ではこれらは訂正されていますのでどうぞ興味のある方は読んでみてください。TS

急性腎障害（AKI）によって、透析を必要とする患者さんを受けもつと、必ずと言って問題なるのが退院後どうやって透析を続けるかです。米国の慢性維持透析は、Medicare(基本的に65歳以上を対象とする、連邦の保険)によってカバーされます。ただしAKIによる透析は、入院中にはその費用は支払われるものの、外来の透析クリニックでは対象外です。
ではこういった患者をどうするかというと、AKIの発症からおおよそ、6-8週間経っても回復の見込みのないAKIはESRDの診断をして、慢性維持透析患者として登録するわけですが、問題は、まだ早期（AKI発症4週未満）でもESRDの診断をつけたりと、法的に取り上げると問題となるケースも多々あるわけです。

またESRDの診断をつけるまでの間、ずっと入院というわけにもいけません。
私のいる大学病院ではどうしているかというと
1)病院がお金を払って、近くの透析クリニックに透析を依頼するか、
2)近隣の患者さんには、病院内の透析室に通ってもらい透析をしています。
ただ、2)は外来扱いとなるので、病院は一銭も還付されないどころか、病院の人件費や施設費を考慮すると、1)のほうが安くなるため、現在はほぼ1)をしています。

ちなみにUSRDSのデータから引用したグラフをみてもわかるように、米国における、新規血液透析患者の1年死亡率は25%と高く、透析開始から最初の3ヶ月にその多くが集中することから、Medicareは新規血液透析を開始する患者（65歳未満）には、3ヶ月経過しないと、Medicareを付与しないのです！（言い換えると3ヶ月生き延びたら適応する）。
ちなみに腹膜透析を開始した場合は、day1からMedicareが適応されます。

オバマ大統領は2015年6月にTPP（環太平洋パートナーシップ）の協定にサインをしましたが、驚くことにこの中に、「AKIによる外来透析」に対してsocial security actの一部修正を組み込んでいます(P.58 SEC 808)。なぜTPPに組み込まれたかは詳細はわかりません。この修正案によると、2017年の1月1日から、AKI患者が透析を要する場合、外来で施行可能になる上、Medicareからその費用が支払われます。その還付金額や方法など詳細は未定であるものの、腎臓内科医や患者にとっては嬉しい内容です。

問題は、AKIによるHDにはESRD によるプロトコールは適応にならない（EPOやビタミンDやドライウェイトなどの設定）上に、そういった患者には、蓄尿や毎週最低は一回の血液検査をするなど、より多くのタスクとチェック項目が必要になり、ただですら忙しい腎臓内科医にとって多くの負担がのしかかることは確かです。医師なのか、ナースプラクティショナーなのかなど、誰が見るか？またどのようなプロトコールを元に、AKI患者をフォローしていくかなど解決していかなければならない問題はありますが、これはとても大きな一歩だと思います。

TS

以前にも書きましたが、アメリカの腎臓内科医の人気は年々落ちており、かなり深刻な問題となっています。その理由は様々なのですが、大きい理由の一つに、仕事の質や量、病態の複雑さが年収につり合わないことです。特に複雑な病態をもつ透析患者を敬遠しがちです。そして研修後の腎臓内科医のポジションがJ1ビザで研修をした人にあまり選択肢がなく、特に都市部で腎臓内科医のポジションが不足しているなどがあります。これに関して、ASNはworkforceを立ち上げていていろいろと人気を取り戻す案を試みています。例えば医学生の早い段階から、腎臓生理にふれさせるために、メーン州でとても良いリサーチの研修を米国の医学生を対象に無料で提供するなどしてなんとか、腎臓内科の人気をあげようとしていますが、現実はやや厳しいのです。以前はフェローも参加できたので、もう5年以上も前になりますが、わたしと、インディアナ大学の腎臓内科医の波戸岳先生もこのコースに参加しました。

今年のnephrology のマッチングの結果はご覧のようにフェローのポジション（466）に比べ、応募者が280人と大幅に下回り、多くのプログラムでポジションが空いているのが現状です。フェローの総ポジションが2015年から2016年に増えたのは、以前はプレマッチでとっていたプログラムが、マッチに完全参加した結果です。私のいるMUSC Nephrologyは、今年募集した6つのポジションのうち2つしか埋まらず、これは私の知る限りこの傾向は全国的なものです。この空いたポジションはスクランブルといって、不運にも第一希望にマッチしなかった人が数名入る他、他の科を志望している候補者、もしくは、ホスピタリストなどから転換する人などでなんとか埋めるわけですが、それでもやはり埋まりません。実際どこでも行われているのが、フェローが今まで診ていた患者の一部を、nurse practitionerやphysician assistantなどで補填して行っているわけです。

その一方で、内科レジデンシーへの門は、IMG(International Medical Graduates)にとって狭くなるばかりで、アメリカのNRMPレジデンシーポジションは、2015年にアメリカ医学生の数とほぼ同等になることが指摘されました。
ただ、実際はIMGは多くマッチしています。その理由の一つとしてアメリカにはMD と同等のosteopathic physician (DO) とよばれるdegreeがあり、彼らはAOAというNRMPとは別のマッチングシステムも採用しているため、2500人強のDOがNRMPの統計に含まれません。したがって、IMG はおそらくこのギャップによってできるポジションで採用されている事が考えられます。また、AMGにとっては、どんなことがあっても行きたくないプログラムは全米に多々あるため、かれらは浪人してでもそういったコースは避け、そういったポジションはIMG によって埋まることになるわけです。

腎臓内科フェローの不足をどうしたら良いかは簡単ではありませんが、一つの案として、IMGは腎臓内科フェローをはじめにするという方法です。これには利点欠点があります。利点はフェローのポジションがレジデンシーにマッチするより取りやすいこと。欠点は、アメリカの医療に制度に慣れていないと、いきなりフェローのポジションはきつい可能性があります。また、フェロー終了後に専門医の資格が、レジデンシーをその後、修了しないと取れないことです。ただ、フェローの研修中、良い評判を得て、良い推薦状が取れると、その後内科のレジデンシーに入る可能性は高くなるため、必ずしも悪い方法とは思いません。もし、米国で臨床留学を考えていて、腎臓に興味があり、内科のレジデンシーに思うように入れない方などは一考です。ちなみに、私のいる施設では、IMGをレジデンシー無しで雇った経験がありませんが、優秀な候補者に対しては、ポジションを考慮できますので、CVを添えて下記のemailまでご連絡いただければ幸いです。Skypeなどで電話面接をした後、有力候補者には数週間、nephrologyのコンサルチームでオブザーバーなどを行ってもらい、最終的に採用になるか決めるといった流れを考えています。
TS

email: saigusa（アット）musc.edu