「日米腎臓内科ネット」活動ブログ

米国内科学会（ABIM）は、内科認定資格取得のために、新たな制度を試験的ではありますが提供することを発表しました。

ACGMEの認定を受けた内科専門フェローシップを「優秀な候補者」として修了したものは、米国内でレジデント研修を行っていなくても、米国もしくはカナダの国外認定施設で3年間の内科研修を受けた医師であれば、米国内科認定試験の受験資格を得ることができるというものです。

「優秀な候補者」という概念がイマイチはっきりしていませんが、臨床のみならず、リサーチや教育で活躍した医師などのほか、人間性も大事だと想像できます。

昨今、腎臓内科のフェローシップは定員割れしている状況が続いていたので、これにより腎臓内科フェローシップへの応募者の増加が期待できます。

日本からもこの制度を利用して応募者が増えることを期待します。

受験資格取得のための試験制度の申請方法や必要書類など、詳細については、ABIMのウェブサイトをご覧ください。

三枝孝充

フェローシップ2か月目は入院患者のコンサルトからスタートしました。日本と違って内科が主治医となり、腎臓内科はコンサルタントとして治療をサポートする立場になるので、忙しさは自分がフォローしている患者の数と、その日に入るコンサルトの件数で大きく変わります。フォロー患者が20人を超える日もあれば、12～13人程度で落ち着く日もあり、自分は「White Cloud」（日本でいうあまり当たりが来ない人）として知られているので、比較的仕事量が少ない方かもしれません。

この1か月は引き続きSanta Claraの市中病院でのローテーションでしたが、とても学びの多い期間でした。やはり「フェローシップこそがアメリカ研修の醍醐味」だと実感し、こちらに来たのは正解だったと改めて思いました。

入院患者の半数は維持透析中の方で、様々な合併症で入院されており、その透析管理から多くを学びました。もう半分はAKIや電解質異常で、本当に多彩な症例を経験しました。HRS-AKIや右心不全に伴う鬱血・腹腔内圧上昇によるAKI、腎後性腎不全、抗がん剤によるirAE-AIN、Lupus、ANCA、移植腎のAKIなど、次から次へと「回転寿司」のようにやってくるので、丁寧に勉強する時間が足りないと感じるのが実態です。それでも、流されてしまわないよう、日々アンテナを張り続け、クリニカルクエスチョンを意識するように心がけています。

CRRTが必要な症例も1か月で6～7件はあり、これまでほとんど処方経験がなかった分、しっかり経験値を積めた気がします。何よりありがたいのは、指導医が1件ごとに丁寧なフィードバックやティーチングをしてくれることです。毎週交代する指導医それぞれから異なる得意分野の知識を吸収し、スポンジのようにどんどん成長していく自分を実感できるのが、本当に楽しい1か月でした。

いよいよ7月1日より、念願の腎臓移植内科フェローとして働き始めました。

思えば、初期研修2年目の初めの4月頃に北海道大学で腎臓内科をローテーションし、移植の患者さんを目の当たりにしたことがきっかけで、腎臓内科。そして8月には渡米の決断、後期研修を行わない選択をして、東京で浪人のような生活を送りながら、USMLEと米軍基地でのインタビューの準備を進めました。その後、湘南鎌倉で腎臓内科を本格的に学び、なんとか辿り着けたのが3年前の内科レジデンシーです。そしてそこから、アメリカ生活での良し悪しを経験し、いい意味で肝が座り、いざ腰を据えてしっかりと勉強できることが楽しみでしかたありませんでした。

スタンフォード大学と私の生活
スタンフォード大学は、サンフランシスコとサンノゼのほぼ中間に位置しています。別称で「The Farm」と呼ばれます。というのも大学が作られる前は牧場だったそうで、牧場主が開いた学校だったからとか。また、最近では花巻東の佐々木麟太郎選手が進学したことで名前を聞いたことがあるかもしれません。東のハーバード、西のスタンフォードと言われるように、アメリカでは知らない人がいない大学だと思います。日本の東大・京大のような感じでしょうか。なので、いい感じに学歴ロンダリングできるかもしれませんね（笑）。

スタンフォードがあるあたりは、まさに郊外といった趣で、高い建物は一切なく、遠くの山々がとてもきれいに見えます。私が住んでいるあたりはマウンテンビューという街で、名前の通り、きれいな山が見える穏やかな地域です。ニューヨーク・マンハッタンでの3年間は、喧騒、怒号、クラクション、救急車のサイレンと、文字通り眠らない街が私の知るアメリカでした。そのため、今こんなに穏やかに生活しているのが嘘のようです。毎日晴れていて、遠くの山々が見守ってくれている姿は、自分の故郷である十勝を思い出させます。日照時間が日本一長い十勝晴れの中、あの山々を見て通学していた頃に帰ったような気持ちになります。

アメリカでの研修スタイル
さて、スタンフォードでの研修は、外来のローテーションから始まりました。日本での研修では、どちらかというと「習うより慣れよ！」というスタイルでトレーニングを積んできました。他のプログラムはわかりませんが、往々にしてそういうスタイルの気がします。

しかし、アメリカではレジデントやフェローは、指導医が責任を持ってその医師をトレーニング期間中に一人前にすることを目的としています。というのも、2年間のプログラムを卒業すると、腎臓内科専門医を取得することができ、一人前の医師として完全に独り立ちして診療を行うことになるからです。そのため、この期間に基本的なことを一通り学ばなければいけません。

という前提があるため、例えば本日は午前中に透析の患者さんと話したり、データを見て透析のオーダーを調整したり、トラブルシューティングをします。午後は、指導医のクリニックに5人の患者さんが予約されています（「たったの5人！！！」と日本の先生はびっくりすると思いますが）。その患者さんを診察し、プランを考え、指導医にプレゼンをします。それを指導医が適宜修正し、指導してくれるという形です。もちろん指導医によってプレゼンで好まれるスタイルも違いますし、得意分野も変わってくるので、その辺りを見極めながら、一緒に働いていくという形です。とっても丁寧ですよね！！！治療についてこの論文は知ってるか、とかこのStudyではこういう患者が適応だったから、この患者さんには合わないかもね、などなど、そういうDiscussionをしながら学んでいきます。指導医は1週間ごとに変わるので、偏ったスタイルにもならず、自分の中で各々の先生から好きなスタイルを取り入れながら、自分の形を作っていくことができます

今後の挑戦
これまで2週間のローテーションをしてきましたが、毎日何かしら一つ以上の勉強するテーマを見つけられるのでとても楽しいです。特に、現在ローテーションしているサンタクララバレーメディカルセンターでは、ISPD（International Society for Peritoneal Dialysis）の北米支部の元会長であるDr. Saxenaのもとで週1回PD（腹膜透析）外来の患者さんを担当させてもらえます。PhysiologyやAnatomyの基本から処方、トラブルシューティングまで、包括的に学ぶことができる機会はなかなかあることではないので、このような機会を最大限に活用できるよう頑張っていきたいです。

来週はClinic Conferenceといって、30分程度の症例発表と勉強会が義務付けられています。先週に診断・治療した原発性アルドステロン症の症例を発表する予定ですが、複数の指導医が見に来てディスカッションをするので、しっかりと準備していきたいと思います。

タイムリーなことに、7月14日に原発性アルドステロン症の関連ガイドラインに関する重要な論文が発表され、勉強をするのにとても良い機会になりました。この論文では、高血圧の既往がある人には全例スクリーニングをすることが"Suggestion"（recommendationではない）されていました。とても勉強になりましたので、高血圧を診断・治療する方には是非ご一読をおすすめします。2016年ぶりの改訂という記載もあり、非常に注目されているようです。
https://academic.oup.com/jcem/advance-article/doi/10.1210/clinem/dgaf284/8196671?searchresult=1

外来ローテーションは全体のローテーションの中で「癒し」とされているので、朝8時までに病院に到着し、夕方5時ぴったりに帰宅できる生活が1ヶ月続きます。8月からはコンサルトサービスなので、怒涛の日々が始まるため、それに向けて心の準備をしています。

また、定期的にフェローの生活をここに残していけたらと思います。それではまた！

通常、アメリカで内科専門医受験資格を得るには内科レジデンシーを修了することが必須です。しかし、一定要件を満たせばレジデンシーを経ずとも受験資格を得ることが可能です。これをFaculty pathwayといいます。

フェロー修了後、単一のアカデミックセンター（大学病院）で少なくとも３年間clinical facultyとして勤務すれば、それが内科レジデンシーの代わりとして認められ、内科専門医受験資格を得ることが出来ます。内科専門医に合格すれば、翌年以降の腎臓内科専門医受験資格が得られます。フェロー修了後日本に帰国予定ならば米国専門医資格は必要ありませんが、引き続き米国でアテンディングとして勤務する場合は、殆どの施設（特に民間病院）が腎臓内科専門医資格（または受験資格を有する）を採用条件にしていますので、内科専門医資格は必須です。私はサウスカロライナ医科大学で腎臓内科フェロー、腎移植内科フェローを修了し、その後同院で腎移植内科facultyとして３年間勤務していますので受験資格を得ることが出来ました。受験よりも前にハワイに就職先を異動する予定ですが、受験資格はかわらず保持されます。

以前のブログ内容にあるように、レジデンシーを経ずにフェローからトレーニングが可能かどうかは科に左右されます。循環器内科、消化器内科などの競争率の激しい科は内科レジデンシーが必須ですが、腎臓内科のように不人気でポジションが埋まらないような科はフェローからでも応募が可能です。IMGには狙い目だと思います。詳しくは各大学病院やNRMP(National resident matching program)のウェブサイトで確認することが重要です。

レジデンシーを経ずにフェロー修了した後、大学病院でfacultyのポジションを得る保証はありません。私の場合は腎移植内科フェロー修了後たまたま空きが出たのでそのまま同施設で勤務することが出来ました。腎臓内科は全国的に人手不足とはいえ、都市部の大学病院でfacultyのポジションを得るのは簡単ではない筈ですので、多くのIMGはフェロー中からポジションを探し始め、医療僻地の大学病院で勤務する印象が強いです。ポジションが得られなかった場合は、あらためて内科レジデンシーに応募する人もいます。

また、各州の医師免許応募要項を確認することも重要です。アメリカは州によって医師免許の応募要項が大きく異なり、申請から発行まで要する時間も違います。レジデンシー修了を必須とする州も多く、たとえ内科専門医を取得したとしてもレジデンシーを終了していなければその州では働けない、という事態も起こり得ます。医師の人手不足解消のため、2024年にテネシー州ではレジデンシーを修了していない外国人医師でも勤務可能という法律が成立しました。しかし、保険会社が認めないという理由から未だ医師採用には至っていないようです。とはいえ、レジデンシーを経なくとも内科専門医受験資格を得る方法があるということは知っていて損はしないと思います。

GU

初投稿から長らく時間が経ってしまいました、現在アメリカで内科研修医3年目に突入した尾畑です。現在、来年からの腎臓内科フェローシッププログラムを決めるためのインタビューシーズンの真っ只中です。今日はそのことについて少し投稿できればと思います。

フェローシップのアプリケーションは内科研修の2年目の終わりごろ6月頃から始まります。(アメリカでは7月から新シーズンです）実際に、アプリーケーションの具体的な準備はそれより3ヶ月前くらいからコツコツと始めました。

1. CV
日本語でいう履歴書ですが、アメリカに渡米してからこまめにアップデートをするようにしていたので準備にはそんなに時間はかかりませんでした。ただフェローシップのアプリケーションは自分が作成しているWordのCVをアップロードするわけではなく、7月の頭頃にMyERASというサイトからテンプレートに沿ってCVのようなものを埋めていく形になります。普通のCVには書かないような、印象に残ったエピソードを10個書いてください、その中から特に自分のキャリアに影響を与えたものを３つ選びなさい、といったような項目もあります。しっかりと時間をかけて埋めていく必要があります。他にはフェローシップを行う地域にPreferanceがあるかなどという質問もありました。自分はLA Kingsというアイスホッケーチームの10年らいのファンであることを記載し、LAに住んでみたいと非常にかるーい気持ちで記載しました。これが思った以上にインタビューで触れられるので、もう少し慎重に時間をかけて記載すべきだったと後悔しました。何個かインタビューを受けてから、どうしてみんなやたらとホッケーについて触れてくるんだろう・・・はっ・・・まさかあの記載めちゃくちゃみられてる？？？と思った時には後の祭りでした。

2. Personal Statement (PS)
ここまでくるともうすでに何回か記載した経験があるので、ここの準備みはそこまで苦労することはありませんでした。レジデンシーの時に記載したPSを腎臓内科向けに変更して、知り合いのネイティブに添削をしてもらって提出しました。
ネイティブでもないので感動的な文章は書けないのですが、日本からなぜアメリカに渡ってトレーニングをしにきたのか、1人の人生のストーリーを簡潔かつ綺麗な流れで１枚のワードに収まるようにまとめました。自分の強みは将来の野望とそれに沿った実績だと思っているので、それが伝わるような文章を考えて書きました。


3. 推薦状 3-4枚
インタビューのアプリケーションの中でも特に重要な部分だと思います。レジデンシーを始めた時から準備をし始める必要があります。というのも誰からどんな内容のレターを貰うかが大事であり、それを手に入れるためには時間と労力が必要になります。

僕はプログラムディレクター、自分のプログラムの腎臓内科の先生、そして大学病院のクリニカル/リサーチの移植腎臓内科の先生方から2枚ずつ貰いました。インタビューでは「〜先生と一緒に働いたんだ！すごくいいことを書いてるね。」というコメントを良くもらうことができました。

4. フェローシッププログラムのアプリケーション
内科レジデンシーの時は２２０プログラムにアプリケーションを出した私ですが、今回は２６プログラムとかなり少なめに応募しました。というのも腎臓内科はフェローシップの中であまりcompetetiveではなく,8-9割の確率でインタビューをもらうことができると聞いており、実際に23／26のインタビューを頂くことができました。


腎臓内科のフェローシップはクリニカルパスと呼ばれる2年間のフェローシップとリサーチパスと言われる3年-4年のプログラムがあります。リサーチパスでは1年目はクリニカルパスと同じようにトレーニングを行いますが、2年目以降はクリニカルのローテーションは極端に少なくなり、リサーチの時間をたくさん確保することができます。リサーチは基礎研究・Transplational、臨床研究と興味のある分野を自分で選んで進めていくことができるとのことです。

また、アドバンストフェローシップといってGeneral nephrologyのトレーニングの後に、Onco-nephrology, Glomerulonephritis fellowship, Transplant nephrology fellowship, Palliative nephrology fellowship などなど米国ならではの細分化されたトレーニングを選ぶことができる病院もあります。

プログラムのリサーチは大変でしたが、ロケーションと興味のある領域を考え、東海岸と西海岸のプログラムを中心に、腎臓移植・糸球体腎炎・教育が強いプログラムに応募しました。


5.ランキング
フェローシップのインタビューは8月末から10月頭にかけて行われています。僕は来週でインタビューが終わりますが、この後はプログラムにランクをつけていく作業があります。23個のプログラムに順位付けていきます。またプログラム側もApplicantsを順位していき、マッチングするという形で、日本の初期研修のプログラムと同じ仕組みだと思います。最後の最後までプログラムをリサーチして、順位をつけていきたいと思います。
マッチングの結果は12月の頭に出るので後2ヶ月ちょっとで来年7月からのトレーニング場所が決まります。なんにせよ早く腎臓内科の勉強ができることが楽しみでしょうがないです。



また、1年後に投稿とならないように情報発信をコツコツとしていきたいと思います。。。


尾畑

初めまして。現在シアトルのワシントン大学で腎臓移植フェローをしております山田貴之と申します。

昨年のASNで三枝先生にお会いし、日米腎臓内科ブログの更新をお願いしたところ快くOKして頂きました。現在ATCに参加しており、改めて学会の良さを感じましたので、「学会へ行こう」と題しまして私が思う学会のメリット、私が参加した学会の雰囲気などをシェアできたらと思います。

私が思う学会のメリットは「レクチャー、研究、ネットワーキング」と思います。

（１）レクチャー
学会が準備するセッションはその道の専門家が噛み砕いて説明してくれることが多いので、エキスパートから直々に話を聞けます。様々な分野のトピックがありますので、これまで知らなかったことやアップデートされてなかった知識を一新できます。

（２）研究
学会では多くの先生がたが研究を発表する場です。ポスター会場で（論文になる前の）新しい研究や興味深いケース、QIプロジェクトなどなどを一度に見ることができます。ポスターの前で発表者と直接お話して質問できる距離感の近さも魅力です。
さらに学会内で選ばれた研究はオーラルでも発表されますので、研究内容や専門家とのディスカッションを間近でみることができます。興味深い内容には自分から積極的に質問するのもおすすめです！

（３）ネットワーキング
これが一番の楽しみと言っても過言ではありません。以前いた職場の先生とキャッチアップもできますし、知り合いの先生を介して新たな人と仲良くなれるチャンスです。


私がこれまで参加した腎臓内科関連の学会はASN Kidney Week, NKF SCM, ATCですので、雰囲気など簡単にご紹介させていただければと思います。

（ASN Kidney Week）
American Society of Nephrologyが主催します。10月終わりから11月にかけて開催されます。日本からも多くの参加者がいらっしゃいますし、ポスターも毎日1000以上を超える一大イベント。規模が大きいので一度に回りきれないほどですが、腎臓内科で「国際学会に参加したい」と考えていらっしゃる先生にはぜひおすすめです。

（NKF Spring Clnical Meeting）
AJKDなどを発行しているNational Kidney Fundationが4月に開く学会です。ASNに比べると規模が小さい（その分ポスターなどは通りやすいかも？）分、参加者同士の距離が近く、とても温かい雰囲気です。「国際学会に参加したいけど、ASNはちょっと不安」という先生はNKFを狙ってみるのも一つの手かも？

(American Transplant Congress)
ASTとASTSが共同で開催する移植の学会です。毎年6月はじめ頃に開かれます。腎臓のみならず移植全般の知識のアップデートになります。日本からも多くの先生方が参加され、科の垣根を超えて仲良くなることができる貴重な機会です。


ぜひ積極的に学会に参加してみましょう。会場でお会いできるのを楽しみにしております。

初めまして、本ブログの管理者の三枝先生にお願いして、ブログの更新をさせていただくことになりました尾畑翔太です。移植腎臓内科フェローシップを目標として、卒後6年目からアメリカで内科研修を始めました。内科研修は3年間のプログラムで、現在は2年目も4ヶ月が過ぎたところです。

先日、American Society of Nephrology (ASN)の学会で三枝先生にお会いし、本ブログの話になりました。是非とも僕にもブログを更新させてほしい！とお願いしたところ、快く受け入れて頂きました。アメリカでのトレーニングを夢見ていた頃にこのブログを読み幾度となく刺激をもらっていたので、自分も何か面白いもこれから内科研修、腎臓内科フェローシップ、移植腎臓内科フェローシップへの道のりで気づいたことや面白かったことなどを更新していこうと思います。

最初の記事は、今回のASNの学会について少しお話をできればと思います。
今回、僕はKidney STARSというFundsをもらって学会に参加しました。

Kidney STARS : https://www.asn-online.org/grants/travel/details.aspx?app=MSR

Kidney STARSの応募条件は世界中の医学生、レジデント、PhDの学生で腎臓内科に興味があり、なおかつKidney Week (学会名)に前日参加できる人を対象にています。選抜されると、ASNが1000ドルのTravel supportをしてくれます。結構な人数がもらえるみたいで会場には２００−３００人近くのKidney STARSの人がいました。

実際にKidney STARSに選ばれると、腎臓内科の中でどのような領域に興味があるかをあらかじめ聞かれました。僕は移植内科と答えたところ、その興味や学年に合わせて、チームに配属されました。僕は、卒後2年目のレジデント4人、医学生1人と現移植フェロー、移植腎臓内科指導医の合計7名のチームに振り分けられました。

また、学会開始前にもオンラインでキャリア相談などがあり、僕は移植腎臓内科のセクションを選んだところ、Dr. Nelson Leung という NEJMにMGRSのReviewを投稿した有名な先生が相談に乗ってくれました。このReviewのファンだったので大興奮してしまって、思わずファンなんですと伝えてしまいましたが、優しく笑ってくれました笑

学会が始まってからの流れとしては、学会開始日の当日朝ご飯を食べながら全体ミーティングがあり、その後は各チームに分かれました。チーム内で今日はどこのセッションが面白いからみんなで参加しようといって、セッションを決めたり、あるいは指導医のセッションに参加したり、チームのメンバーのポスターセッションを見に行ったりなどしていました。

Kidney STARSは、米国で人気があまりない腎臓内科の現状から、腎臓内科に興味のある人達をしっかりとサポートしていこうという目標の元生まれたものらしく、気軽に情報交換をしながら楽しく学会を回りました。また、2年目ということで来年のフェローシップへの情報交換を行ったり、指導医がStanfordで勤めていることからStanfordの飲み会に誘ってもらっていろんな先生方とお話しする時間を作ってもらうこともできました。

４日間、非常に濃い時間を過ごすことができました。こういう縁を大切にしながら少しずつ腎臓内科フェローシップへの道のりを一歩ずつ進んでいけたらと思います。

みなさまこんにちは。
最終更新からなんと5年以上もたってしまいました。

最近、日本腎臓学会のホームページに留学体験記を書きましたので興味のある方はぜひお読みください。
https://jsn.or.jp/medic/student/careerplan/abroad/study-abroad-12.php

また今週あった米国腎臓学会で、若い腎臓内科の方々と話をする機会があり、今後彼らにこのブログを少しづつ更新してもらえそうです。

どうぞよろしくお願いします！

TS

追記：おかげさまで多くの方と交流ができありがとうございました。
下記の日米医学医療交流財団のFBで報告されています。

コロンビア大学循環器医の島田悠一先生監修、
「海外医学留学のすべて」第二版をご紹介します。

USMLEの勉強、取得方法、米国でのレジデンシー・フェローシップ研修の詳細、フェロー中の研究などのほか、研修終了後、日本に帰ってからのポジション、アメリカに残って臨床、研究をする人の話がたくさんあります。
またアメリカ以外の国（ヨーロッパやアジアなど）での臨床研修や研究の話やphysician scientistとしてやっていくための話やラボをもっている（いた）方々の話は個人的にはとても興味を持って読みました。

現在私はアラバマ大学の腎臓内科でファカルティーとしてやっています。小さいながらも研究室を立ち上げ、多発性嚢胞腎症の研究を行っているので、いままでの経験をもとに、グラントの取得を含めコラムを書きました。良ければ読んで下さい。ちなみに、多発性嚢胞腎の基礎研究に興味のある優秀なポスドクを募集しています。興味のある方はtsaigusa@uabmc.eduまで。

海外医学留学を将来お考えの方には特に良い本だと思いますのでご紹介しました。

TS