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アグネスフォーゴの腎病理入門

聖マリアンナ大学の今井直彦先生監修、アグネスフォーゴの腎病理入門の日本版の宣伝です。
アグネスフォーゴの腎病理入門はコンパクトに重要な点がまとまっていて読みやすいです。
翻訳は日米の腎臓内科や病理医によって分担され、私は2章を今井先生や出版社の方からかなりの助けを借りて訳しました。アメリカに長くいると、医学、腎臓、病理などに関する日本語がかなりあやふやになり、アリもしない日本語作ったりと、正直大変でした。でも、もちろん完成版ではこれらは訂正されていますのでどうぞ興味のある方は読んでみてください。TS



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AKI後の透析について

急性腎障害(AKI)によって、透析を必要とする患者さんを受けもつと、必ずと言って問題なるのが退院後どうやって透析を続けるかです。米国の慢性維持透析は、Medicare(基本的に65歳以上を対象とする、連邦の保険)によってカバーされます。ただしAKIによる透析は、入院中にはその費用は支払われるものの、外来の透析クリニックでは対象外です。
ではこういった患者をどうするかというと、AKIの発症からおおよそ、6-8週間経っても回復の見込みのないAKIはESRDの診断をして、慢性維持透析患者として登録するわけですが、問題は、まだ早期(AKI発症4週未満)でもESRDの診断をつけたりと、法的に取り上げると問題となるケースも多々あるわけです。
TPP.jpg
またESRDの診断をつけるまでの間、ずっと入院というわけにもいけません。
私のいる大学病院ではどうしているかというと
1)病院がお金を払って、近くの透析クリニックに透析を依頼するか、
2)近隣の患者さんには、病院内の透析室に通ってもらい透析をしています。
ただ、2)は外来扱いとなるので、病院は一銭も還付されないどころか、病院の人件費や施設費を考慮すると、1)のほうが安くなるため、現在はほぼ1)をしています。

ちなみにUSRDSのデータから引用したグラフをみてもわかるように、米国における、新規血液透析患者の1年死亡率は25%と高く、透析開始から最初の3ヶ月にその多くが集中することから、Medicareは新規血液透析を開始する患者(65歳未満)には、3ヶ月経過しないと、Medicareを付与しないのです!(言い換えると3ヶ月生き延びたら適応する)。
ちなみに腹膜透析を開始した場合は、day1からMedicareが適応されます。

オバマ大統領は2015年6月にTPP(環太平洋パートナーシップ)の協定にサインをしましたが、驚くことにこの中に、「AKIによる外来透析」に対してsocial security actの一部修正を組み込んでいます(P.58 SEC 808)。なぜTPPに組み込まれたかは詳細はわかりません。この修正案によると、2017年の1月1日から、AKI患者が透析を要する場合、外来で施行可能になる上、Medicareからその費用が支払われます。その還付金額や方法など詳細は未定であるものの、腎臓内科医や患者にとっては嬉しい内容です。

問題は、AKIによるHDにはESRD によるプロトコールは適応にならない(EPOやビタミンDやドライウェイトなどの設定)上に、そういった患者には、蓄尿や毎週最低は一回の血液検査をするなど、より多くのタスクとチェック項目が必要になり、ただですら忙しい腎臓内科医にとって多くの負担がのしかかることは確かです。医師なのか、ナースプラクティショナーなのかなど、誰が見るか?またどのようなプロトコールを元に、AKI患者をフォローしていくかなど解決していかなければならない問題はありますが、これはとても大きな一歩だと思います。

TS
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腎臓内科フェローの募集

以前にも書きましたが、アメリカの腎臓内科医の人気は年々落ちており、かなり深刻な問題となっています。その理由は様々なのですが、大きい理由の一つに、仕事の質や量、病態の複雑さが年収につり合わないことです。特に複雑な病態をもつ透析患者を敬遠しがちです。そして研修後の腎臓内科医のポジションがJ1ビザで研修をした人にあまり選択肢がなく、特に都市部で腎臓内科医のポジションが不足しているなどがあります。これに関して、ASNはworkforceを立ち上げていていろいろと人気を取り戻す案を試みています。例えば医学生の早い段階から、腎臓生理にふれさせるために、メーン州でとても良いリサーチの研修を米国の医学生を対象に無料で提供するなどしてなんとか、腎臓内科の人気をあげようとしていますが、現実はやや厳しいのです。以前はフェローも参加できたので、もう5年以上も前になりますが、わたしと、インディアナ大学の腎臓内科医の波戸岳先生もこのコースに参加しました。
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今年のnephrology のマッチングの結果はご覧のようにフェローのポジション(466)に比べ、応募者が280人と大幅に下回り、多くのプログラムでポジションが空いているのが現状です。フェローの総ポジションが2015年から2016年に増えたのは、以前はプレマッチでとっていたプログラムが、マッチに完全参加した結果です。私のいるMUSC Nephrologyは、今年募集した6つのポジションのうち2つしか埋まらず、これは私の知る限りこの傾向は全国的なものです。この空いたポジションはスクランブルといって、不運にも第一希望にマッチしなかった人が数名入る他、他の科を志望している候補者、もしくは、ホスピタリストなどから転換する人などでなんとか埋めるわけですが、それでもやはり埋まりません。実際どこでも行われているのが、フェローが今まで診ていた患者の一部を、nurse practitionerphysician assistantなどで補填して行っているわけです。

その一方で、内科レジデンシーへの門は、IMG(International Medical Graduates)にとって狭くなるばかりで、アメリカのNRMPレジデンシーポジションは、2015年にアメリカ医学生の数とほぼ同等になることが指摘されました
ただ、実際はIMGは多くマッチしています。その理由の一つとしてアメリカにはMD と同等のosteopathic physician (DO) とよばれるdegreeがあり、彼らはAOAというNRMPとは別のマッチングシステムも採用しているため、2500人強のDOがNRMPの統計に含まれません。したがって、IMG はおそらくこのギャップによってできるポジションで採用されている事が考えられます。また、AMGにとっては、どんなことがあっても行きたくないプログラムは全米に多々あるため、かれらは浪人してでもそういったコースは避け、そういったポジションはIMG によって埋まることになるわけです。

腎臓内科フェローの不足をどうしたら良いかは簡単ではありませんが、一つの案として、IMGは腎臓内科フェローをはじめにするという方法です。これには利点欠点があります。利点はフェローのポジションがレジデンシーにマッチするより取りやすいこと。欠点は、アメリカの医療に制度に慣れていないと、いきなりフェローのポジションはきつい可能性があります。また、フェロー終了後に専門医の資格が、レジデンシーをその後、修了しないと取れないことです。ただ、フェローの研修中、良い評判を得て、良い推薦状が取れると、その後内科のレジデンシーに入る可能性は高くなるため、必ずしも悪い方法とは思いません。もし、米国で臨床留学を考えていて、腎臓に興味があり、内科のレジデンシーに思うように入れない方などは一考です。ちなみに、私のいる施設では、IMGをレジデンシー無しで雇った経験がありませんが、優秀な候補者に対しては、ポジションを考慮できますので、CVを添えて下記のemailまでご連絡いただければ幸いです。Skypeなどで電話面接をした後、有力候補者には数週間、nephrologyのコンサルチームでオブザーバーなどを行ってもらい、最終的に採用になるか決めるといった流れを考えています。
TS

email: saigusa(アット)musc.edu
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総合内科999の謎

清田・八重樫氏監修の総合内科医にとって必須の内容の本を紹介します。
8章:酸塩基平衡・電解質は私が書きました。
酸塩基や電解質に関する重要な点をわかりやすく平易に書いたつもりです。
一般内科のみならず腎臓専門医もぜひどうぞ。
TS


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Onco-Nephrology

腎臓内科の分野ではなかなか新しい薬がでてこないのですが、癌や免疫の薬は日々新薬が登場しています。これら抗癌剤や免疫に絡んだ薬は当然、腎臓に副作用を起こすものがたくさん出てきます。
このクロスワードは少し前のものですがやってみてください。
何個できますか?(わたしは二個しかわかりませんでした。。。)
http://www.nature.com/ki/journal/v84/n2/full/ki201350a.html
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この分野の知識は本当にアップデートするのが大変です。実際、新しい薬剤を自分自身で使用すると覚えるのでしょうが。この文献ももう3年前になってしまいますが、よくまとまっています。

TS
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講演のお知らせ

2015年5月30-31日、京都で行われる
米国内科学会(ACP)日本支部で、医学教育・医療と広い内容の話をします。
詳細はホームページで確認願います。
http://www.acp2015.org/

5月30日(土)
教育セッション(英語):11:45-12:45
How doctors are trained in the US and how Japan sticks to the "old fashioned" way

TS

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透析とMedicareについて

Medicareは主に65歳以上を対象としたアメリカ連邦政府の公的健康保険ですが、その他、subacute nursing facility(SNF)やESRDに関する費用もまかなっています。このMedicare、実に国家予算の1/4程度を占めていて、高齢化やESRDの増加などを含め今後も上昇が予想され、国はいろいろな制限をかけてきています。腎臓に関してですが、ESRD のMedicareに占める割合は約6%程度ですが、CKDやESRDの増加に伴い、今後さらに割合が上ることが予想されます。
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外来の慢性維持透析患者に関してですが、2011年より、包括医療制度が適用され、一回の透析に関わるreimbursementが一定額(平均230ドル前後)になっています。他国との比較はこちら。これは何時間透析してもその還付額は変わりません。この費用に含まれるものは、各種血液検査、透析回路/ダイアライザー、生理食塩水のほか、エリスロポエチン、鉄剤や抗生剤なども使用したらそれに含めることになっています。ちなみに、ESRD患者の中にはMedicare以外のプライベート健康保険を持っている方もいます。このプライベート保険は通常、透析に関してMedicareの約三倍程度還付します。貧困層が多い、私のいる地域のある透析クリニックAを例に取ると、患者数は40人以上いますが、プライベートの健康保険を持っている人は一人か二人です。この状況で患者一人を透析すると一回あたり平均6ドル損をする計算になります。実際、アメリカの透析は2大会社(DavitaやFresenius)が8割近くを担っています。このような大会社は裕福層のいる地域(プライベート保険保持者が多い)を含め、全国展開しているので地域格差の影響を受けにくいと言えます。

さて、透析患者がERにくるとどうなるでしょうか?緊急透析を要する状況(高カリウム血症、肺水腫など)では通常入院させてから透析します。これはもちろん安全面からも適切なのでしょうが、最大の理由は外来扱い(ER)で緊急透析をしても病院や医師の収入が低いことがあげられます。提携クリニックの患者が来た場合は、その患者にMedicareが割り当てたcapitated fundから少量支払いがあります。しかしそれ以外の患者を透析しても、capitated fund は他の透析クリニックが実質収めることになるので報酬はありません。このため自分の患者以外は診たがらないのが常です。MedicareはこういったER visitに関して上記のcapitated fund以外は一切還付しません。一旦入院になると、腎臓内科医は院内コンサルトや透析に関する報酬を別に請求できます。ところが、Medicareの入院規定は(今まで十分複雑でしたが)最近は更に複雑化しています。以前は、入院と決めれば入院でしたが、今はtwo midnight ruleなる新たな規定ができて、要は患者が院内に3日は最低いないと入院ではなく、observation=外来扱いになります。Medicareは基本part A(入院) 、part B(外来)に分かれています。入院になると、part Aがカバーをするため、deductibleとよばれる個人負担額(2013年で$1,184)を払うとあとはpart Aが基本的には入院に関する費用を持ちます。しかし、例えば2日しか病院にいないとobservation(外来扱い)となり(ちなみにMedicareの規定では退院日は入院に含まれない)、血液検査、X線、部屋の使用料、透析、などすべての項目ごとに料金(coinsurance、実費の20%)が発生し、これが上限なく患者に請求が回るようになります。さらに、入院でないと、もし退院後、患者がSNF へ行かなければならなくても、この費用はMedicareによってカバーされないため、患者は下手をすると破産する可能性があります (入院扱いならカバーされる)。

慢性維持透析システムがなく、いまほど高齢化してなかった時代(1960年台)に施行されたMedicareという公的健康保険システムは、制限が多く、患者や医師側から見ても実際の臨床のシナリオに当てはめると不十分な点が多々あります。現在の社会の高齢化やESRD患者の増加、SNFの需要の増加をふまえると、はたして国家予算の1/4も使って維持していくに値するものなのかを再考する時期に来ている気がします。

TS
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「高容量のステロイド投与中は入院」という矛盾

日本ではネフローゼ症候群や血管炎、腎炎などでステロイドや免疫抑制剤を長期投与する場合、高容量のうちは入院して行う施設が未だに多くあると聞きます。私もこちらに来る前はそうしていました。なんとなくそういうルールだったからで、院内が外よりもきれいだと考えられていた理由だったと思います。

Healthcare-associated infection (HAI: 医療関連感染) による死亡数はCDCのデータでは急性期病院では毎年72万人にものぼることが報告されています。これはヨーロッパ諸国でも似たようなデータが出ています。HAIの半分はICU以外の一般病棟で起こることも指摘されています。HAIの対処法はとにかく予防につきるわけです。例えば、尿カテや中心IVラインは早期抜去、IVラインは清潔操作の徹底、MRSAやVREのスクリーニングから、contact precautionをおこなうなど、その予防項目は多々あります。なにより、入院の必要のない人はさっさと退院させることです。要はそれだけ病院は汚いところなのです。
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ステロイドや免疫抑制剤は累積投与容量や投与期間が増すほど感染のリスクが上がることはご承知のとおりです。それならばなぜ敢えて感染のリスクの高い院内で治療をするのでしょうか?

ちなみに、米国ではネフローゼや血管炎、腎炎のためのパルスステロイドやシクロフォスファミドの点滴、高容量ステロイド(1mg/kg/day)であろうが基本的には外来で行います。これは、腎移植後の患者でもそうで、私のいる施設では腎移植後は術後3日で退院ですので、その後は外来でフォローしています。ステロイドや免疫抑制剤によって(日和見)感染がおこる時は、院内であろうが自宅であろうがおきるときはおこるのです。大事なのはこういったリスクのある患者に日和見感染の予防をしっかり行うことで、入院は嘔気嘔吐など経口摂取ができないとか、呼吸困難、出血など絶対的適応がない限りさせません。それが患者さんのためになるからです。長期入院は、患者の感染のリスクを上げるだけでなく、患者のQOLの低下、医療費の高騰、ベッド使用率の面からもとても理にかなったこととは思えません。こういった無駄な入院を削減すれば、真に入院の必要な患者へのベッドを確保できますし、場合によっては余ったベッドの削減(大部屋の排除:感染およびプライバシーの面からアメリカには存在しない)、など効率化にもつながるかもしれません。

みなさんは高容量のステロイドや免疫抑制剤を使用する場合、入院させていますか?「昔からそうしていたので今も続けている」からだとしたら見直しが必要と思います。患者さんのためにも外来で治療しましょう。

TS
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ASN2014

最近は忙しくてすっかり、ブログから遠のいていました。先週ASNに行ってきましたが、臨床的な新しいデータでは膜性腎症の原因に新しい蛋白が見つかったことは大きかなと思います。
多発性嚢胞腎の研究ではRASの二重阻害(ACE-I+ARB)は早期後期ADPKDにおいてもACE-I単独と変わらないという結果でした。早期ADPKD では血圧を低く設定すると(収縮期で95-110)、若干、嚢胞の大きさに有意差があったようですが、低血圧によるリスクもあるので概ね、ACE-Iを使用して130くらいの血圧にするよう推奨されています。あとは臨床研究ではネガティブスタディーが多かったようです。

どの分野でも、遺伝子関連の研究は進んでいて、原因蛋白が特定できている疾患はmiRNA, SiRNA, antisense oligonucleotideなどを駆使し、そのタンパク合成を阻害、もしくはその蛋白を分解する過程を阻害することにより、蛋白を下げたり上げたりできる様になり、今後この分野はcancer同様、腎臓病の治療でも中核となっていく気がします。
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プレナリーセッションはヤング・インベスティゲーター以外はいずれも秀逸でした。なかでもデンマークの進化生物学のEske Willerslevの講演はパワーあふれるいいプレゼンでした。人(サピエンス)はアフリカを起源としていますが、ヨーロッパへの移動の前に、すでにオーストラリア方面(4万年ほど前)に移動を開始していたことが遺伝子研究から分かっているそうです。アボリジニーはきっと先祖をたどると、世界で最も最初のサピエンスに起源を置くかもしれないですね。これに関して、オーストラリア政府が彼にグラントを出すそうです。ネイティブアメリカンは遺伝子解析から北ヨーロッパと東アジアの混合であるようです!なんとなくアジア系だなとは思っていましたが、北ヨーロッパは驚きです。さらに、ネイティブアメリカンの一部はグリーンランドに渡り、そこで絶滅していることもわかっているそうです。いまはヨーロッパ系が居住していますが、もとはヨーロッパ系の民族が地球を反対周りの経路でたどり着いていた事になります。驚きです。民族移動は約1000マイル/generationだそうです。当時の寿命が30歳位だとすると、ほとんど移動生活をしていた計算です。定住もしないで、同民族で移動しつつ近親による子孫の繁殖から予想される遺伝的障害も考えると、生き残りは大変だっただろうと予想できます。こういった人類の遺伝的研究はほとんど骨の解析から行われるわけですが、彼のプレゼンで石化した人の糞を解析したエピソードもあって面白かったです。普通の人なら石だと思って蹴飛ばして終わりですね。このEskeという人は、一年に400回も飛行機にのって世界を飛び回っているとか。いやはやすごいです。

毎年写真とっているのに忘れてしまいましたが、日米腎臓のメンバーとも集まりました。来年からブリガムで腎臓内科フェローを開始する予定の村上尚加先生(現在NYベスイスラエル内科研修医)とクリーブランドクリニックで腎臓内科フェローをする予定の山田雅晶先生(現在クリーブランドクリニック内科研修医)のほか、UCLAの腎臓内科フェローの宮田(野城)加菜先生にインディアナ大の波戸岳先生と私の5人でしたが楽しい集いでした。腎臓内科はアメリカでは人気が少なくなってきていますが、こうやって日本人の研修医の方が少しづつ増えていることはとても嬉しいことですし、今後このブログも彼らの力も借りて、どんどん情報の発信をしていければ幸いです。

TS
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ピザは野菜です、だってトマトソースがのってますから

私のいるサウスカロライナ州は南部に位置する全米でもっとも貧しい州の一つに入ります。実際、私の住んでいるチャールストンという街はリタイヤした裕福層などが多く、教育や住宅環境など含め例外的な恵まれた街です。ただし一旦郊外に出るとそこには想像を絶する環境でその日暮らしをする人たちがいます。彼らは貧困も貧困、職がなかったりあってもPoverty Lineを下回り、政府や州からの援助で暮らしています。具体的にはFood stampという食物を買うチケットみたいなのをもらうのですが、田舎に出てしまうと、スーパーマーケットがなく、流通と需要の関係から生鮮食品、特に野菜や果物は殆ど小さな食料品店にはなく、あるのはほとんど缶詰やプロセスフードです。仮にあっても買いません、なぜなら野菜や果物はプロセスフードにくらべ極めて高価でだからです。朝はシリアル(コーンフレーク)昼はホットドックとチップス、夜は缶詰や冷凍食品といった食生活を延々と続けている人たちが万といるわけです。彼らやその子どもたちは当然、栄養失調になります。そして糖質中心なので子供は肥満になり、10歳以下の2型糖尿病は珍しくありません。貧しい地域には貧しい人たちが集まり、学校に行っても同じような子供達がいて、親や先生のレベルも低いため、これが普通という認識のもと彼らは成長していきます。仮におかしいかなと思っても、貧困から脱出できないという不幸な環境にあります。
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以前ここで小児肥満について書きましたが、オバマ夫人はLet’s Moveという子どもたちに健康で栄養のあるものを食べさせる運動を行っています。この結果なんですが、実は驚くべきことばかりです。2010年に学校給食から冷凍ピザやコーラを排除しその代わりに塩分制限やホールグレーン、野菜、果物を多くしたメニューにしました。そうしたら、子どもたちは食べないんですね。ほとんど捨ててしまう。結局これが問題になり、栄養士協会や食品会社は反対し、結局2011年には学校のカフェテリアのメニューにピザを戻すことにしました。つまりピザを野菜としてみとめたわけです。その驚くべき理由が「トマトソースは野菜である」だそうです。問題はこの記事にもあるとおりですがちょっと抜粋すると
The School Nutrition Association receives funding from firms that supply foods to schools, such as Con-Agra, Domino’s Pizza and Schwan Food Co. Kass, the White House chef, and others say congressional Republicans are choosing to favor corporate preferences over the recommendations of nutritionists and physicians.
真偽は定かではありませんが、多くは本当でしょうね。実際、最近は冷凍ピザでもより野菜がのっているからという理由で会社は売り込み、推奨されているわけです。結局はマーケティングに政治家を関与させ、お金儲け・利害関係が優先され、貧しく、知識のない国民はいつまでたっても変わらないのです。

ところでプロセスフードってなぜあんなに安いのでしょう?この記事にも書いていますが、アメリカにある3億エーカー以上にも及ぶ農地の半分はとうもろこしと大豆を栽培しています。野菜や果物はたったの1400万エーカーだそうです。
農業はリスクのある仕事で、天候や栽培環境が大きく収穫に影響しますので農家への保障は必要です。ですが実際はどうなっているかというと、1996年から続いていた、農家への直接の補助金50億ドル(5000億円相当)は彼らが栽培しようがしまいが払われていたのです。今年の2月にfarmbillの法案が改正されこれが撤廃されましたがとうもろこしがなぜこんなに安価なのかは明白ですね。ただ改正後はこのお金を、穀物保険に当てられ、政府がその保険料の65%を持つということです。結局税金は保険料に回され、実際不作の場合は今まで以上の利益が農家に入る計算です。その一方で、food stampで暮らしている人たちの収入を減らす方向になるようです。 

こんな環境で暮らしている患者に対してあなたは栄養指導を行いますか?私は細かいことは全くしなくなりました。缶詰のスープに一日の必要塩分が半分以上入っていることは言いますが、実際はまさに馬の耳に念仏なのです。それ以前に、トマトとか野菜食べたいけどお金がないと言います。薬を買いたくても買えないともいいます。しかしアメリカの法律上すべての国民に電話を与える必要があるため、彼らはiphoneとか持っています。何かがおかしいですね。

追記:
最近読んで良かったので紹介します。National Geographicのこの記事はとてもよく、アメリカの貧困と食生活をまとめています。コメントもいろいろあり面白いです。

TS
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