「日米腎臓内科ネット」活動ブログ

　アメリカで仕事をしていると日本人の「討論力のなさ」をつくづく感じます。決して内容が悪いわけではないのですが、討論やプレゼンテーションが下手です。それに比べアメリカ人は本当にプレゼンテーションが上手です。独特の雰囲気作り、展開のうまさ、ユーモアを取り入れた内容の濃い、すばらしいプレゼンを聞くと本当にまねができないと感じてしまいます。

DiscussionやPresentation能力は、大人になってうまくなる人はもちろんいるのでしょうが、大半は子供の頃から繰り返し訓練を受けているからできるわけです。私はアメリカで小学校時代を過ごしましたが、すでに小学生の低学年から、新聞の切り抜きを持参し、その話題に関してみんなの前で発表をさせ、クラスでDiscussionを繰り広げる場面が多々ありました。皆がうまいわけではないですが、こういった環境の中で育つ人とそうでない人の違いは将来大きな差を生むことは事実でしょう。このあたりの比較・体験は以前書いたエッセイに書いてあります。

日本人が討論力を欠くもう一つの要因は「出る杭はうたれる」環境にあると感じています。「平均」を心地良いと好む国民性に加え、とにかく日本特有の「みんな仲良く」という学校教育の基本方針をどうにかしないと、良いことも悪いことでも目立った人は指をさされ、結果としてその子供の行動を委縮させてしまいます。

いじめが最近よく日本では問題になっているようですが、いじめなんてどの国にも昔からあるもので今更始まったことではありません。そもそも人はみんな違うのですから、「みんな仲良く」できるわけがないのです。そんなことができたら世界で戦争なんておきませんよ。人はみな楽器に例えるといいのです。弦楽器、管楽器や打楽器、みな音色や音量は違いますが、オーケストラとして一緒の曲を奏でたら素晴らしいわけです。（オケの多くは弦と管、通常仲悪いです）教育とは個々がまずどういった楽器なのかを示してあげることから始まり、次にその楽器をいかによく奏でるか導いてあげることだと思います。アメリカでは子供が学問のある分野が苦手だったとしても、その子に駄目だしすることは少ないでしょう。結局、弦楽器は打楽器にはなれないわけですから当然ですし、それを先生がよく認識しています。

Discussion能力の育成は楽器同様小さいころから習わないとうまくなりません。
日本では文部科学省の「質の高い大学教育推進プログラム」の中で多くの大学が「討論力養成」を目標に掲げていますことはよいことだと思いますが、大学生から養成しても遅いのです。そういったことを考えると、日本人の苦手とする「討論力」を養成するには、もっともっと小さいころから訓練することが大事になってくるでしょう。

T.S

日本での絶対的ドナー不足により、海外で臓器移植を受ける日本人もいるが、日本人がアメリカで献腎（死体腎）移植を受ける場合はどうだろうか。アメリカの施設での外国人の移植は、その施設の年間移植数の1％まで許されている。つまり、その移植施設で年間100件の移植をしていれば、1人は外国人の移植をしても良いということだ。しかも、待機期間は外国人でもアメリカ人と同様の順番でドナーを待つことができる。日本ほど深刻ではないがアメリカでもドナーは不足している。最近の待機期間は血液型にもよるが、約3年である（Ｏ型：4年、Ａ型：2年、Ｂ型5年、ＡＢ型1.5年．SRTR Annual Report　2006年）。

移植にかかる費用は外国人だと医療保険なしのため、バージニア州立大学の場合は総額11万ドル（移植前評価に1万ドル、移植手術・入院費用に10万ドル）と高額になるが、アメリカ人でも4万ドルは程かかる（日本では保険適応で約400万円）。

しかし、2008年5月にイスタンブール宣言が出され、腎移植も含めた臓器移植は自国で行うべきであるという方向性が世界的に示された。従って、実質上の海外渡航移植は禁止となり、今後は海外での（ドナーに依存した）移植の機会は減少せざるを得ない。

長浜　正彦

世話人リスト(高橋哲史先生)と関連リンク（腎移植を学ぶ会)が更新されました。

日本での腎臓移植件数は2006年にやっと年間1000件を超えたが、アメリカの腎臓移植数は日本に比べて圧倒的に多い（日本：1302、米：16119. 2009年）。単純にアメリカの人口が日本の2倍強である事を考えても、やはり大きな違いである。内訳を見てみると、日本では9割近くが生体腎移植であるのに対して、アメリカでは生体腎移植と献腎（死体腎）移植が、約半数ずつである。最も異なる点は、日本は献腎（死体腎）移植のうち脳死の占める割合はわずか1割以下なのに対してアメリカでは逆に脳死が9割以上を占める点である。
また、献腎（死体腎）移植の待機時間が日本では15年と極端に長い。これは透析患者さんの5年生存率が60％であることを考えると、深刻な長さである。ただ、アメリカでもドナーは不足しており、以前に比べると待機期間は延びてきており、今では3～5年である。
周術期管理は日米共に外科が中心に行う。しかし、腎臓移植後は日本では外科がそのままフォローするのに対して、アメリカでは腎臓内科がフォローする。移植後は感染症や慢性腎臓病の管理が主体になり、しかも5年、10年といった長いスパンになることを考えると、腎臓内科がフォローするのが妥当だと思う。治療成績は両国ともに1年生着率（1年後に移植腎が機能している率）が約90％と良好ではある（日本：90.1％、米：92.5％）。

SRTR Annual Report　2009年
日本移植学会2010年
長浜　正彦

腎臓内科領域の洋書及び和書を御紹介します。



これはそんなに厚くない本で入門書として頂きました。知識的にはこれ一冊ではちょっと不十分なのですが、コンパクトで読みやすいです。結構頻回に改訂されているようです。お値段も手頃なのではないでしょうか。

アマゾンのCustomer Reviewsには、

「Nephrologistを志しこれから勉強していく方に是非お勧めしたい一冊です。また、臨床経験をある程度つまれた方にも知識の再確認にもってこいの本でもあります。日本の本は往々にして痒いところに手が届かない本が多いのですが、この本は「おっとこんなことも書いてある」と発見の連続です。そして、通読が可能な分量であることも重要なポイントです。分量が多すぎても消化不良で積読になってしまいます。American Kidney Fundation が出していることも信頼に値すると思います。損することのない一冊ですよ。」

とあります。

　　日米で塩分摂取量はどう違うだろうか。日本には伝統的に味噌、醤油、漬け物など塩分が高いものが多くあり、日本は塩分摂取の多い国として有名である。アメリカ人も日本の”soy sauce”や“miso soup”を知っており、たまに「日本人は1日に20～30gの塩分を摂取している！」とからかわれることがある。確かに以前はそうだったかもしれないが、日本人の塩分摂取量は減少傾向で、現在は1日11.4ｇ（厚生労働省　2002年）である。
　　 しかし、アメリカにいるとアメリカ人の食生活だって褒められたものではなく、塩分摂取量は日本人と同等か、あるいはそれ以上と感じることがある。現在、アメリカ人の1日塩分摂取量は男性で10.4ｇ、女性で7.3ｇ（U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2008）で、今でも日本人の塩分摂取量の方が多いようだ。
　　 塩分摂取量を云々する際、ピットフォールなのが、摂取量がナトリウム（Sodium）で換算されているのか、 食塩（Salt：NaCl)で換算されているのかである。分子量が異なるので、当然どちらで換算されるかで数値が違ってくる。1g sodium = 2.5g NaClのため、例えば上記のアメリカ人女性の1日塩分摂取量7.3ｇは食塩換算だが、ナトリウム換算すると約3gとなる。この数字を見てアメリカ人の食塩摂取量を3gと勘違いしている日本人は意外と多い。

長浜　正彦

JAMAにPromoting Science Educationという記事が載っていました。
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/10/983?home

国の発展には良質な教育の重要性があげられますが、アメリカの大統領はこれを“Educate to Innovate” というcampaignとして取り上げています。
http://www.whitehouse.gov/issues/education/educate-innovate

その中の一つにscience, technology, engineering, and mathematics (STEM). の分野におけるアメリカの学生の参加および能力の向上を目的とした企画があります。これは国のお金のみならず、企業、マスコミ、ボランティアの援助を得て、若い学生に科学の楽しさを覚えさせ、彼らが将来、科学分野のinventorやinnovatorとなれるよう目的が掲げられています。アメリカにおける教育の質は実はピンからキリで、良質の教育を受けられる国民はそう多くはないのですが、良い学校の教育制度、先生や生徒の質はやはりよいものです。それにもかかわらず、アメリカの15歳未満の子供の数学や科学の分野は特に、世界の先進国と比べるとそのレベルはまだ低いです。こういったアメリカの弱点を子供に科学の楽しさを教えることにより補っていくというcampaignを立ち上げたObamaさんの方針には賛成です。

さて、一方でアメリカにおける貧困層の教育レベルの低さは問題です。実際、2005年にはカリフォルニア、テキサス、ニューメキシコ、ハワイは、非白人が半数以上を占め、2050年には半分以上の州でいわゆるminorityと呼ばれる人種が半数以上を占める時代が来るそうです。すなわち、こういったminorityの教育水準を上げない限り、アメリカの教育や国力そのものの低下は免れなく、この問題は今始まったことではありませんが大きな障害です。

このJAMAの記事にはStanford大学でこういったminorityとくに黒人、ヒスパニック系で良質な教育環境にいない高校生を夏のExtra-curricular activity として大学内に居住環境を与え、特に科学の分野の楽しさに触れさせ、将来の科学者育成に結び付けようとするProgramが1988年から行われていることが書かれています。具体的にはその指導をするのが、同じminority出身の科学を専攻するUndergraduate studentですがいままでに、500人ほどの高校生がこのprogramを終了し、その99%が大学に進学し、80%前後が卒業しています。
これは一般の国民（黒人やヒスパニック、ラテン系）の4年制大学卒業率が10-15%程度であることを考えると大きな数字です。こうして成功したminorityはまた自分のlocal communityに帰りその良さを伝え、次の世代をinspireするでしょうし、多くの子供の目標となるでしょう。
先につながるよい企画であると思います。もしこういった企画を各州の代表大学で実現できたとするとその効果は絶大なるものとなるでしょう。Stanfordのprogramのお金はNIHやHoward Hughesのgrantからきているので、そういった経費の問題が最大の問題でしょうが、国費だけではなく企業やマスコミなど”Educate to Innovate”のように様々な方面から出資が得られれば、不可能ではないかもしれません。

日本では将来の科学分野のinventorやinnovator育成へはなされているのでしょうか？
次回は日本における教育の良さ悪さを、日本の外からみて思ったことを書いてみたいと思います。

T.S

こちらに来て驚いたのは、医師以外のco-medicalスタッフの守備範囲の広さです。
米国はチーム医療という観念がより強い気がします。これに関して良さ悪さはあるのでしょうが、多くの場合よいと感じました。

例えば、ICUナースは特別にトレーニングを受けていますので患者さんの昇圧剤の調整を行うことができます。sepsisなどで昇圧剤を投与中の患者さんの血圧をmonitor (通常map>65を目安に)しながら
医師の指示なしに調整してくれます。そのほか人口呼吸管理に関する知識も豊富で私はresidentのころは特にナースに教わるところが多かったです。人工呼吸器管理は呼吸療法士が指示の下、ウィーニングから抜管までしてくれます。

そして透析もしかり。CRRT (持続透析) は基本的にICUのナースが管理をしてくれます。
脱血流不良やちょっとした血圧低下では呼ばれません。彼らが昇圧剤の調整やカテーテルの調整を行いますし、しっかりとした知識を備えています。こちらでは、抗凝固剤は使用しないか (血流が日本より早いため必要ない場合がほとんど) してもcitrateを使用します。このcitrateはイオン化カルシウムの血中濃度を頻繁に測定しなければなりませんがこういった測定と凝固剤の調整もプロトコールができていてすべてナースが行います。医師は極端な話、CRRTに関してはオーダーを書くだけといっても過言ではありません。

わたしが 日本でCRRTに携わったころは機械のプライミングから透析液や補液の交換
脱血流不良をふくめたトラブルシューティングはもちろんほとんどベッドサイドから離れられなかったのを記憶しています。いろいろとそういった経験から学ぶことも多かったです。
研修の立場にある医師にとって本当によいかという問題は難しいですが、やはり、その中間あたりがよいのかもしれません。

コンサルト制度のブログで書いた通り、コンサルトフェローは多くの患者さんを見ますので
一人の患者さんに時間を取られ過ぎると仕事が回らないというのも事実です。医療の質という観点では、理論上、細かいところまでも指示は医師に任すのがよいのかもしれませんが、実際、現場の医師は忙しく“その指示をあおげていたら、迅速な治療ができてた”なんてこともあるでしょう。そういった意味で、ナースやcomedicalの守備範囲の広さは(きちんと勉強し、ある程度の経験があってを前提にですが) 医療の質の向上につながる気がします。
NPの話題も日本ででているようですが、チーム医療の観点からもよいと思います。

みなさんはどう思われますか?
T.S

日本でも最近少し話題にあがっているみたいですが、NP/PA制度はもちろんアメリカに来るまで知りませんでした。日本とは異なり、こちらではすっかり医療の一部として根付いています。こちらも医者不足という感があり、みな忙しくしています。外来にNPが一人いるだけで、だいぶ楽になっています。

例えば、ACEを処方して1週間後に採血して腎機能、電解質、血圧をみておきたい、というケース。

NPが診て、問題なければ、われわれのところに患者さんが回ってくることはありません。何か、異常値があっても、NPが自己判断で薬を減量、中止したりしています。もちろん、我々も診察結果をupdateされますし、大きな問題が起きたことはありません。外来の枠は、一人15分から30分の枠が多いので、日本みたいに午前中だけで30−40人、もしくはそれ以上診察するということは不可能なのです。

また、このNP、移植患者さんのフォローアップでも重要な役割を果たしています。それは次回御紹介します。

今井直彦

日米で透析患者のガイドラインが微妙に異なるが、例えばHbの目標値はアメリカが11～12g/dLであるのに対して日本はやや低く10～11 g/dLである。誤差範囲と言えばそれまでだが、面白いのは採血日と採血時の体位の違いである。採血日は日本が週の初め（月曜・火曜）であるのに対してアメリカは週の中日（水曜・木曜）である。週の初めというのは、患者さんは丸2日間透析していなく、週の中日に比べて体液貯留している。従って、Hbの値はdilutionのため本来よりも低くなる。

また、採血時の体位であるが、アメリカのガイドラインでは特に記載が無いのに対して、日本では仰臥位での採血を勧めている。理論上、同一人物でも仰臥位の方が座位よりもHbの値が低くなると言われており、それを証明した日本の論文も散見する。これは仰臥位の方が間質液等から細胞外液に体液移動が起こり、同じくdilutionを起こすからだそうだ。ちなみにアメリカではほとんどの透析室が椅子タイプなので、必然的に日本と異なり座位での採血となっている。

つまり、日本の仰臥位による週初めの採血は、アメリカの座位による週中日での採血に比べて、Hb値が低くなるはずである。そう考えると、両国でのHb目標値はかなり近いか、あるいは日本の目標値の方が実質は高いのかもしれない。