「日米腎臓内科ネット」活動ブログ

BKVも移植後に発症するコモンな感染症の一つです。BKVはヒトの85％が小児期に無症候性、或いは上気道経由で感染しており、移植後の免疫抑制により再活性化します。BKVは尿細管および尿管内に多く発現しているガングリオシドに結合し細胞内に侵入します。このガングリオシドは他臓器の細胞にはないため、他臓器に影響を及ぼすことはありません。また、BKVはサイトカインも殆ど放出しないため、無症候性です。

最初は尿で検出され（BK viruria）、10-20％の患者はウイルス血症(BK viremia)を呈します。一般に、血中のウイルス量が10000 IU/mLを超えるとBKウイルス腎症（BKVN）のリスクが高まると言われていますが、実際にはウイルス量がこれより遥かに高値でも腎機能が正常に保たれるケースも多いです。その理由の一つとして、NCCR（non-controlling coding region）の活性度の違いが挙げられています。NCCRはウイルスDNAの一部分で、その活性度によって病原性の強さが左右されるため、ヒトによってBKVNの発症のし易さが異なるというものです。NCCR活性が低ければ、例えウイルス量が高値でも腎機能は保たれますし、逆もまた然りです。

BKVが増殖を続けると、尿管狭窄やBKVNを起こしますが、BKVNの方がよりコモンです。原則BKVの治療薬はなく、免疫抑制剤（主にMMF）を減量することでウイルス量をコントロールします。腎機能が悪化した場合は生検を行い、BKVNの診断を行います。100％有効な治療薬はありませんが、IVIGが50％以上の患者では有効な印象を持ちます。無効な場合はレフルノミド等を投与しますが、あまり効きません。慢性BK viremiaになってもウイルス量が十分抑えられていれば腎機能低下の心配をすることはありません。BKVの殆どは移植後２年以内に発症し、経時的に発症リスクは減少するので、２年目以降はルーチンにチェックする必要はなくなります。知らない間にウイルスが消失したりすることもよくあり、その場合はMMF再開が可能になります。

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移植後は感染症のリスクが上昇しますが、ウイルス感染症の中ではサイトメガロウイルス（CMV）、アデノウイルス、パルボウイルスB19、BKウイルスが問題になります。今回はCMVについて説明します。

CMV感染のリスクはレシピエントとドナーのCMV IgG抗体の有無で変わります。ドナーの抗体の有無にかかわらず、レシピエントがCMV IgG(+) であれば中等度リスク、ドナーがIgG(+)でレシピエントがIgG(-)ならハイリスク、双方ともIgG(-)なら低リスクとなります。CMVはドナー（およびレシピエント）の白血球内や臓器細胞内に潜伏しており、免疫抑制により再活性化することでレシピエントに感染します。移植直後からバラガンシクロビルの予防内服を行いますが、中リスク患者は３カ月、ハイリスク患者では最低６カ月必要です。予防内服終了後は、3カ月程度CMV PCRをチェックします。ウイルス量が1000-2000 IU/mL以上になると無症状でも治療が必要ですが、３桁以下だとモニタリングのみ行うこともあります。

患者がCMVハイリスクだと分かった場合は、多くの腎移植内科医は身構えます。発症が急速でかつ重篤化し易いためです。移植後順調な経過を辿っていたと思いきや、ある日突然強烈な全身倦怠感や消化器症状が出現し、ウイルス量がひと月前がゼロだったものが数万以上に上昇しているなど寝首を掻かれることは稀ではありません。したがって、ハイリスク患者ではたとえ無症状であってもCMVが検出された時点で治療を開始します（search and destroy strategy）。殆どはバラガンシクロビル、ガンシクロビル静注に反応しますが、中には耐性を持つものがおり（resistant CMV infection）、その場合はUL97/UL54遺伝子変異をチェックします。治療抵抗性の場合はマリバビルやレテルモビルに変更します。どちらもよく効きますが極めて高価なので、途中でバラガンシクロビルやシドホビルに変更せざるを得ない場合もあります。

厄介なのはCMVハイリスク患者がCMV感染症と重症TCMRを併発した場合です。ATGを投与すると感染増悪は必至です。またATG、MMF、バラガンシクロビルは全て白血球減少を起こします。免疫抑制剤の調整が難しく、悩ましいところです。

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免疫抑制剤の役割も絡めると臨床免疫の理解が深まります。以前述べたように、ステロイド、タクロリムス(CNI)、マイコフェノレート（MMF）がスタンダードな免疫抑制維持療法です。免疫抑制剤はリンパ球の機能を抑制することでその効果を発揮しますが、それぞれ得意不得意な分野があります。

ステロイドとCNIはT細胞の中でも急性拒絶の主軸であるエフェクターT細胞の抑制に優れた力を発揮しますが、濾胞T細胞の抑制はあまり得意ではありません。したがって、ステロイドとCNIは急性TCMRの予防および治療に使用されますが、AMRの治療には有効ではありません。重篤なAMRの場合は炎症を全体的に抑える意味でステロイドを増量する場合もありますが、個人的にはおまじないのようなものだと捉えています。

MMFはステロイドやCNIとは別の作用機序でT・Bリンパ球全体の機能を抑制するので、TCMRとAMRどちらの治療にも有効です。

免疫抑制導入および中等度以上のTCMRの治療に使用されるサイモグロブリンは、T細胞膜上に表現されているCD3,4,8など中核となるレセプタに結合しアポトーシスに導くことでほぼ全てのT細胞を機能不全に陥らせる破壊力を持っています。Banff 1B以上のTCMRが適応になります。当然感染症のリスクが高まるので、慎重に適応症例を選び投与量を調整します。

AMRの標準治療は免疫イムノグロブリン（IVIG）と血漿交換（TPE/PLEX）です。IVIGは抗体に直接作用しその機能を抑制します。TPEは抗体そのものを物理的に除去します。TPEの治療回数は施設で異なりますが、米国では隔日で6-7回が一般的です。前述したように、メモリーＢ細胞の働きにより抗体は持続的に産生されるため、TPEの治療効果は一時的です。したがって、治療後はMMFを増量するなどしてAMRの進行をブロックします。

慢性AMRに関してはこれまでリツキシマブが治療の中心でしたがアウトカムは芳しくありませんでした。理由はリツキシマブは既存のB細胞の機能を抑制できるのですが形質細胞に対する効果が不十分なためとされています。しかし、最近ダラツムマブの慢性AMRに対する有効性が示されました。同剤は本来は多発性骨髄腫に対する治療薬なので、B細胞および形質細胞への優れた抑制効果が期待できます。しかし、拒絶に対してはoff-label useなので使用できるかどうかは保険会社次第です。

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拒絶反応は大きく分けてＴ細胞メインのTCMR (T-cell mediated rejection)とＢ細胞が産生する抗体メインのAMR (antibody-mediated rejection)に分けられます。

拒絶反応はT細胞の活性化から始まります。活性化したT細胞はB細胞（形質細胞）を刺激し、抗体産生が行われます。こう書くとTCMR単独発症はあっても、AMRは単独発症せず、必ずTCMRと併発するように思えます。しかし、実際はAMR単独発症は極めてコモンです。なぜでしょうか？

それは、TCMRにおいて組織損傷を担うT細胞と、 B細胞を刺激するT細胞は別物だからです。TCMRでは、エフェクターT細胞（CD4+Th1、CD8+）が実際に組織に浸潤し攻撃を行います。間質や尿細管にはT細胞が認識しやすいAPCやMHC-IIが多く発現しているためT細胞の第一の攻撃対象になります。そのため、TCMRは尿細管炎、間質炎が表現型の中心となります。APCやMHC-IIは動脈内皮には発現していないためTCMRでは動脈炎は滅多に起きません。しかし、重度のTCMRではサイトカインにより血管内MHC-IIやケモカインなどが発現されます。そのためＴ細胞に認識されてしまい、結果として動脈炎を発症することがあります。TCMRは抗原提示量が多い移植直後から初期にかけてよく発症しますが、経時的に発症リスクは減少していきます。

対して、AMRはB細胞（形質細胞）が産生する抗体による血管内皮傷害が主病態です。B細胞を刺激するのは濾胞性ヘルパーT細胞（Tfh）であり、エフェクターT細胞ではありません。さらに、B細胞は腎臓組織内ではなくリンパ節などのリンパ器官で刺激され抗体を産生し、AMRを発症します。つまり、AMR発症はT細胞の腎組織内への浸潤（TCMR）を必要としません。これがTCMRとAMRが必ずしも併発しない理由です。また、形質細胞が抗体を産生すると、長期間にわたりメモリーB細胞が存続します。そのためAMRは慢性化したり移植後長期間経過しても発症します。抗体は血管内皮上に発現する抗原に結合し組織を傷害します。糸球体や傍尿細毛細血管は血管の塊ですから、AMRでは糸球体炎 (glomerulitis)、傍尿細管毛細血管炎 (peritubular capillaritis)が表現型の中心になります。

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DGF (delayed graft function)とは移植後１週間以内に透析が必要になった症例と定義されます。DGFは死体腎移植ではコモンです。DGF発生率は全件数の10-20%程度ですが、アグレッシブな施設だと50%近くに上ります。通常、移植後は尿量や血液検査をモニターし必要に応じて透析を行いますが、ハイリスクドナー（長時間CIT、KDPI高値）の場合、高い確率で術後透析が必要になることが予想されます。これをexpected DGFなどと呼び、予め透析を術後に計画することもあります。症例によっては術後数日無尿が続く場合もあります。腎機能の回復速度は患者によってばらつきがあり、尿量が徐々に増えていく人、ある日突然大量に尿が出始める人など様々です。体重や血液検査に応じ透析治療の間隔を調整します。十分な尿量があるにもかかわらずクリアランスだけが不十分な場合は、出来る限り透析の間隔を延ばしクレアチニンを追跡できるようにします。フェロー時代は人手不足だったこともあり殆ど入院病棟管理だけだったので、無尿のまま術後３日で退院していく患者を見て「一体我々は何をやっているんだ？」と感じたものです。しかし、90％以上の症例は１週間以内に尿が出始め、２-3週間以内には透析離脱が可能になります。透析離脱までの期間が長いほど、アウトカムは悪くなります。

PNF (primary non-function)とは移植後90日の時点で透析離脱が出来ない、もしくはGFRが20未満の症例と定義されます。発生率は2-3％と稀です。殆どがハイリスクドナー症例ですが、中には予想に反して原因不明のPNFになる場合もありますし、術後合併症のため深刻なAKIを発症し、結果としてPNFになるなど様々です。PNFと判断した場合はUNOSに報告する必要があります。レシピエントは待機時間が保持されるので、患者が希望すれば１回目の手術から回復したのち２回目の移植手術を行うことができます。しかし、残念ながら深刻な術後合併症のため再移植適応にならなかったり、移植後感作によりCPRAが高値に上昇したため、数年以上待機する必要がある場合もあります。PNFと診断することは速やかな２回目の移植を保証するものではありません。PNFは是非とも避けたい合併症の一つですが発生率はゼロにはなりません。オファーを受けた腎臓の質が微妙な場合は、このレシピエントがPNFになった場合再移植に耐えうるかどうかまで勘案して応需を決定します。

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腎移植と同時にインダクション（免疫抑制導入）を行います。米国ではステロイドパルスに加え、バシリキシマブまたはサイモグロブリンが主流です。質の良い腎臓であれば吻合直後より尿を目視することが出来、腎機能も翌日から改善し始めます。術後翌日よりタクロリムス、マイコフェノレートを開始し、以降メンテナンスとして継続します。尿量はばらつきがありますが、１Ｌから多いときは10Ｌ以上出る時もあり、利尿薬や輸液を適宜投与します。必要なら透析も行います。米国では術後２－5日で退院することが多いですが、当施設では合併症がなければ術後４日目の朝に２投目のバシリキシマブを投与して退院となります。当初は術後３―５日で退院させて本当に大丈夫なのかと不安でしたが、案外上手くいくものです。患者さんは、最初の数日から１週間は創部痛と頻尿で体力的に消耗しますが、その後徐々に回復していく方が多いです。貧血がなければ術後1カ月で運転を許可します。復職時期は人によりますが、順調ですと2-3カ月以内に許可できます。

腎機能は、早ければ移植後１―２週間で安定化しますが、概ね2-3カ月かかる印象です。KDPIや虚血時間など、ドナーのプロファイルから腎機能の安定化までの期間が大体予測できます。腎機能回復のスピードが予測より遅い場合は生検を考慮します。日本と異なり生検は放射線科に依頼する必要があるので、生検が行われるまで３－４週間は待つ必要があります。緊急で必要な場合は入院させます。米国ではプロトコール生検は主流ではなく、当施設でも行っていません。

最初の２週間は週２回の通院と血液検査を行いますが、腎機能や体調の回復に応じて検査や外来受診頻度を徐々に延ばしていきます。術後6-8週後には血液検査は隔週、外来受診は月一回とし、以降１年間継続します。

もう一つ重要なのは患者教育です。当施設ではコーディネータおよび薬剤師が、初回外来と2回目受診時に数時間かけて患者教育を行います。その後も、コーディネータは通年患者のコンプライアンスを確認します。コーディネータは各患者の生活背景を驚くほどよく知っており、彼らのアドバイスに非常に助けられています。

次回はdelayed graft function (DGF) とprimary non-functional kidney (PNF) についてお話ししたいと思います。

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ご存じのようにアメリカは資本主義国の最たるものですから、全てが数字（金）と直結しています。一定の収益を上げなければ移植プログラムを維持させることができません。移植件数が増えると病院への収入も増えます（腎移植内科医の給与が増えるわけではありません）。前述したように、一般の人々は「移植件数」と「どれだけ早く移植受けられるか」に基づいて施設を決める傾向にあるため、競争に勝つためにはハイリスク症例に手を出さざるを得ない状況になります。腎機能が芳しくない場合、腎移植内科医や移植コーディネータは患者さんの不満や苦痛と長きにわたり向き合うことになります。その一方で、移植件数のみを喧伝して“We are saving lives ！”と喜んでいる管理職をみると、どうにもやり切れなくなります。大規模な移植施設だと風通しも悪くなりますからチーム内に軋轢が生まれ易く、内科外科を問わず医師の大量退職に繋がることもあります（手前味噌ですが、当施設では外科チームと常にコミュニケーションをとり適切に移植を行っていると自負しています。小規模施設の利点です）。

これまで色々述べてきましたが、結局死体腎移植が上手くいくかは運が全てという思いを強くしています（身も蓋もないですが）。グラフト予後予測因子の中でもKDPIと虚血時間がきわめて重要であることは論を俟ちません。「質の良い腎臓」を「タイムリーに」移植できるかどうかは運次第です。オファー応需の際、患者には予想されるアウトカムについて一通り説明し、手術を受けるか見送りたいか訊くことになっています。パーフェクトな腎臓であれば文句なしに手術しましょうと言えますが、困るのは質が微妙な腎臓の場合です。死体腎移植は不確定要素が多く、腎予後を明確に予測することは難しいからです。患者さんから「Whatever you recommend」と言われてしまうとこちらも困ってしまいます。移植に踏み切るのは簡単ですが、うまくいかなかった場合必ずしも再移植できるとは限りません。かと言って、移植を見送った場合、次いつオファーが来るかは予想出来ませんし、よい腎臓がオファーされる保証はどこにもありません。透析患者の生命予後には大きなばらつきがあり、例え今問題なく生活が送られていたとしても、オファーを断った場合、2-3か月後に移植可能な健康状態であるかもわかりません。結局移植に踏み切る場合が多いのですが、移植後腎機能が芳しくなかった場合、「もう少し待つべきだったかな」と思うこともあります。

グラフトロスが生じた場合、移植後年数に関わらずUNOSに報告することになっています。しかし、移植後１年から数年経つと多くの患者は地域の腎臓内科クリニックに紹介されていくことが多いので、報告されないことも多く、自施設の長期予後を把握することは容易ではありません。結局は日々の診療の肌感覚で判断するしかなく、ましてや一般の人々が実情を把握することは不可能に近いのです（一番いい方法は、そこで働いている人に自分の施設で移植を受けたいと思うか訊いてみることです）。殆どの患者は自分の居住地域近隣の移植センターに登録することになりますが、いい質の移植が受けられるかどうかは神のみぞ知るというところです。中には他州から移植のためだけに転居する人たちもいます。

繰り返しになりますが、移植に対する患者の期待と現実には隔たりがあります。ハイリスク症例を移植する大規模センターであれば、いっそのこと「当施設では移植腎の質は保証できないが、早く移植を受けられます！」と大々的に宣伝してしまった方がお互いスッキリしていいのではないかと常々感じています。

次回は典型的な腎移植の術後経過についてお話ししたいと思います。

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例えば、私のいる施設は腎移植を年間80件弱おこなっています。直近の腎臓1年生着率の全国平均は96.5％でした。つまり、移植後１年未満のグラフトロス（移植腎廃絶）を３件未満に抑える必要があります。当施設では同一ドナーから２個腎臓を２人のレシピエントに移植することが多く（mate kidney），これらレシピエントの腎機能はほぼ同じ経過を辿ります。うまくいった場合はいいのですが、質の悪い腎臓だと一気に２件グラフトロスを生む可能性があり、その時点でもう後がない、ということになるわけです。結果、当施設を含めた小中規模の移植センターは質が微妙な臓器の応需には極めて慎重にならざるを得ず、患者の移植待機時間は長くなる傾向にあります。


一方、大規模な移植センターでは移植件数の母数が多いため、１件あたりのグラフトロス/患者死亡が成績に与える影響はそこまで大きくありません。グラフトロスはそう簡単には起こりませんから、どんどんハイリスク症例に手を出すわけです。これが悪いことかというと必ずしもそうではありません。以前述べたように透析患者の予後が極めて悪い米国では、腎移植を「生活の質を上げるオプションとしての治療」というより、「絶対的に必要な救命医療」ととらえている側面があります。極端ですが、短期間でも透析を中止できるのならそれで万々歳、ということです。

しかし、患者さんにとってはどうでしょうか。

例を挙げてみます。67歳のAさんは３年間の腹膜透析歴があります。透析自体は問題なく行えていますが生活の質をあげたいと考え、移植を希望することにしました。Aさんの住む州には２つの移植センターBとCがあります。移植センターBは大規模センターで、移植センターCは小規模です。SRTRのウェブサイトでは、移植センターBはCと比べ件数が格段に多く、移植を早く受けられ、BとCの“１年腎生着率”は同等と示されていました。AさんはBとCの両施設に登録することにしました。１年後、センターBから腎臓が見つかったと連絡があり、そこで移植を受けることにしました。移植当日、腎臓自体は到着していましたが移植手術件数が立て込んでいたため、手術が行われたのは予定時刻の10時間後でした。術後合併症はありませんでしたが腎機能は芳しくなく、残念ながら１年半後に透析再導入となりました。腹膜透析カテーテルは移植時に抜去されていたので血液透析になりました。慣れない透析なので大変です。再移植を希望していますが、移植後の免疫感作によりCPRAが98まで上昇し、10年近く待つ可能性が高いと告げられました。

どうでしょうか。これは架空の例ですが、似たようなケースは数多く経験します。

移植件数が多いセンターは経験豊富なので、行き届いたケアが得られ、よい腎臓がもらえると思われがちですが、必ずしもそうではありません。移植件数が立て込んだ場合は手術が遅れるのでそれだけ腎臓の質が落ちますし、ハイリスク症例が多いと合併症も増えます。忙しいのでどうしても流れ作業になりがちですから、患者の満足度は必ずしも高くないのが実情です（これは私だけの主観ではなく、他の施設でも同様な傾向にあると確認をとっているので蓋然性が高いです）。

このように、移植に懸ける患者の期待と実際に起こることの間には大きな隔たりがあります。そのギャップを埋めるべく、移植評価外来では言葉を尽くして説明するのですが、移植がうまくいかなかった時の落胆は大きく、患者医療者ともにストレスを抱えることが多いです。

透析医療は高額であり、医療財政逼迫が全世界で問題視されています。米国政府は、出来るだけ多くの移植を行うようUNOSにプレッシャーをかけ続けています。しかし、野放図に移植を行っていてはプログラムの成績が悪くなりますから、質の微妙な腎臓については、適当な理由を付してオファーを断らざるを得ないのが実情です。

いい機会ですので、次回はさらに踏み込んで米国腎移植の内情についてお話します。

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腎移植の理想は「適切な質の腎臓を適切なレシピエントに」移植することです。特に死体腎移植のアウトカム（質）は地理的要因、患者的背景、そして各施設の特色が重要だと考えています。

1.地理的要因

米国は国土が広大なうえ病院の数が少なく、医療アクセスが日本に比べて物理的にも悪いです。僻地に位置する医療センターでは自宅から病院まで５―８時間かかるということもあります。その場合、緊急時は近隣の病院を受診しますが、移植内科医/外科医はいませんので転院を待つことになります。移植センターも常に満床であることが多く、転院に１週間以上かかることもあり、診断や治療の遅れに繋がります。電話で担当医とやり取りをし応急的治療を行ってもらいますが、限界があります。


2.患者的背景

米国では人種が移植のアウトカムを大きく左右します。私が以前勤務していたサウスカロライナは黒人の多い地域で、レシピエントの75%が黒人でした。肥満率が高く、心血管イベントなど多くの既往歴を抱えており、ハイリスク患者が大勢いました。現在勤務するハワイは殆どがアジア人なので痩せており、創部感染等の合併症が格段に少ないことに驚いています。


3.各施設の特色

米国には約250の移植センターがあり、移植件数には大きくばらつきがあります。施設の位置する地域も件数を左右しますが、それ以外にその施設がどれだけアグレッシブに臓器を応需するかが重要なファクターです。


件数（量）とアウトカム（質）のバランスについて考えてみます。理想は質のいいドナーからリスクファクターのない若年のレシピエントに移植するパターンですが、実際にはそうもいきません。前述したように、地域によってはハイリスクのドナーおよびレシピエントがどうしても多くなってしまうからです。

移植後のアウトカムはUNOSによってモニタリングされ、２年半ごとに各施設のデータが一般に公開されます（SRTR：Scientific Registry of Transplant Recipients）。SRTRウェブサイトでは、各施設毎にどれだけ早く移植が受けられるか、移植１年後（長期ではないことに注意が必要です）の生着率はどれぐらいかがデータ化されています。

レシピエントの生存率、腎臓の１年生着率が全国平均を下回ると、UNOSからの監査を受けます。成績が極めて悪い場合は移植プログラムの一時停止などの措置が取られることもあるため、全施設は移植件数と生着率/患者生存率を計算しながら移植を行うことになります。

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臓器は小児や免疫学的に強く感作されている患者に優先的に分配されると述べましたが、感作の程度はCPRA（Calculated panel reactive antibody）という検査で計測します。0-100まであり、高値であるほどレシピエントは強く感作されていることを示しています。CPRAが20以上だと移植可能な臓器を見つけるのが困難になるため、患者はポイントが加算され待機リストの順位が上がります。CPRA100の患者は待機リストのほぼトップに載るため頻繁にオファーがきます。しかし理論上全てのドナーに対し抗体を持っているため、かなりの頻度でクロスマッチが陽性になり移植不可能となるケースが多く、結果10年以上待機する患者もいます。

しかし、CPRAはヒトが持つコモンなHLAに対する抗体価であることと、また多少変動することから、ドナーが比較的稀なHLAを有している場合には抗体が検出されず、移植が可能となります。ドナーが発生すると、まず発生施設にリストされているレシピエントのうち、小児、ついでCPRA98以上の成人患者にオファーされます。オファーが却下された場合は、ドナー発生施設から250海里までの範囲内にある施設、次いで500海里までの範囲にある施設に順にオファーされます。どの施設でも応需されなかった場合、全国規模でオファーされます。


応需は時間との戦いです。臓器搬送時間、クロスマッチにかかる時間を勘案する必要があります。例えば、CPRA100の患者にオファーが来たとします。受け入れると判断をした場合、まず毎月検査されるレシピエントの既存のHLA抗体とドナーのHLAをコンピューター上でマッチさせるバーチャルクロスマッチを行います。これには数時間かかります。バーチャルクロスマッチが陰性でも、CPRAが極めて高いため、患者の血液に新規の抗体が産生されている可能性は排除できません。したがって、レシピエントとドナーの血清/血球を実際に用いたフィジカルクロスマッチをほぼ全例で行う必要があります。

それにはドナーの血液サンプルを取り寄せる必要がありますが、遠距離の場合血液サンプルだけを運搬（空輸または陸路）する訳にはいかないので、腎臓と血液サンプルを一緒に搬送することになります。この場合、搬送に数時間以上、フィジカルクロスマッチに８時間は要します。当然その間腎虚血は進行し、臓器の質は低下します。もしクロスマッチが陽性になった場合はオファーを却下しなければなりません。OPOとUNOSは新たなオファー先を探しますが、鮮度の落ちた腎臓を受け入れる施設は減りますので、最悪臓器廃棄ということになるのです。結局、費用対効果の観点から、地理的に離れた病院からのオファーの多くは自動的に却下せざるを得ないということになります。

ハワイは離島州なので、上記の理由から殆どの腎臓は州内で発生したドナーで賄われています。

次回は、「腎移植の質と量、両方を担保することの難しさ」についてお話ししたいと思います。

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注：一部内容を修正しました（2/1/26）